Струмэктомия что это такое


Показания и методика проведения струмэктомии

Операция по удалению щитовидной железы помогает спасти жизнь пациентам, пострадавшим от рака или от токсического зоба.

Хирургическую помощь оказывают строго по показаниям, результаты операции необратимы, поэтому диагностику важно проводить тщательно. В спорных случаях следует узнать мнение не одного, а нескольких эндокринологов.

Слово «струмэктомия» часто вызывает затруднение у пациентов. В нем нет ничего сложного, этот термин образован из двух латинских слов:

  • struma – зоб;
  • ectomia – полное удаление.

Как следует из этимологии, струмэктомия – это такая операция, при которой хирург изымает ткани щитовидной железы в полном объеме. После вмешательства пациенту нужно всю жизнь поддерживать гормональный фон с помощью медикаментов, которые подбирает эндокринолог.

Заместительная гормональная терапия – это обязательное условия успешного восстановления после струмэктомии.

В каких случаях нужна операция при зобе?

Есть две принципиально разные категории заболеваний, при которых назначают струмэктомию. Первая категория – это диффузный или диффузно-узловой зоб, имеющий доброкачественную природу.

Множество шарлатанов и недобросовестных медиков наживаются на чудодейственных препаратах или процедурах, которые якобы помогут избежать струмэктомии при доброкачественных новообразованиях. Пробовать можно все, на что хватит денег и фантазии. Но при этом важно не забывать регулярно сдавать анализы и прислушиваться к мнению независимого и компетентного эндокринолога, который хочет именно помочь пациенту, а не продать ему что-нибудь подороже.

Ни один грамотный эндокринолог никогда не назначит такую серьезную операцию, как струмэктомия просто так. Для этого нужны веские основания.

Поэтому если минимум два опытных врача рекомендуют подобное вмешательство – нужно осознать необходимость операции, не спорить и не тратить время на народные и мистические способы лечения, а заняться подготовкой к операции.

Диффузный или диффузно-узловой зоб рекомендовано удалять всего в двух случаях.

Т3, Т4 общий или свободный: как сдавать?

Чрезмерное увеличение

Если щитовидная железа значительно увеличилась, пациенту становится сложно проглатывать пищу или дышать, появляются болевые ощущения и компрессия сосудов шеи.

Естественно, сначала рост щитовидки пытаются остановить консервативными способами, например, в случае эндемического зоба восполняют дефицит йода, а в случае аутоиммунного тиреоидита – назначают иммуномодуляторы.

Если терапия не дает положительных результатов в течение 6-12 месяцев, зоб стремительно растет, возникает угроза для здоровья или жизни пациента – врач вынужден назначить операцию.

При одиночном узле или кисте нет необходимости в удалении всей железы, хирург может отделить опухоль от здоровой ткани и обойтись малоинвазивным вмешательством. Но если узлов много, десятки или даже сотни, они мелкие и расположены практически по всей паренхиме железы, врач не может отделить их от здоровой ткани.

Резекцию всегда проводят максимально щадящим образом, стараясь оставить нетронутыми паращитовидные железы и хотя бы немного фолликулярной ткани.

Субтотальная (не полная) струмэктомия дает пациенту возможность дышать, говорить и принимать пищу без боли и без вреда для здоровья. Незначительное количество фолликулярной ткани, которое остается после такой операции, обычно не может справляться с обеспечением организма тиреоидными гормонами, поэтому требуется прием тироксина.

Опасное влияние на гормональный фон

Второй вид доброкачественных опухолей, при которых нужна струмэктомия – это токсические. Токсический зоб или множественные токсические аденомы приносят вред каждому органу и каждой системе организма.

Если не предпринимать никаких мер по лечению, здоровье пациента будет разрушено необратимо. В первую очередь в опасности находятся сердце и сосуды, поэтому помимо эндокринолога нужно наблюдаться у кардиолога.

Сначала эндокринолог пытается нормализовать гормональные фон с помощью медикаментозной терапии и других консервативных методов, на это отводится не менее 6 месяцев.

Если врач видит, что несмотря на все усилия заболевание прогрессирует, а состояние пациента стремительно ухудшается, ему не остается ничего другого, кроме как назначить удаление щитовидки.

Фолликулы щитовидки сгруппированы в тиреоны, функциональные единицы. После субтотальной резекции оставшаяся фолликулярная ткань пытается перестроить свою работу и компенсировать гормональную недостаточность за счет повышенной выработки тироксина.

Но если объем удаленных тиреонов составляет более ¼ от всего объема щитовидки, этих усилий оказывается недостаточно, и развивается гипотиреоз. При тотальной резекции дефицит гормонов неминуем, ведь фолликулярной ткани больше нет.

Нужна ли операция при раке?

Вторая категория заболеваний, при которых эндокринолог назначает тотальную струмэктомию – это злокачественные опухоли.

Обещания, что некий препарат или процедура излечат онкологию без операции, тоже не редкость. Но, к счастью, большинство пациентов боятся за свою жизнь и не спорят о необходимости струмэктомии.

При каких видах рака назначают хирургическое вмешательство:

  • при медуллярном;
  • при анапластическом;
  • при фолликулярном;
  • при плоскоклеточном.

Важнейшее значение для успеха операции имеет точная и полная диагностика всего организма. Если очагов патологического процесса не обнаружено нигде, кроме щитовидной железы:

  1. При одиночной нераспространенной опухоли назначают субтотальную резекцию. При этом хирург старается сохранить паращитовидные железы и оставить хотя бы 2-6 грамма фолликулярной ткани от обеих долей щитовидки.
  2. При объемной опухоли или при множественных очагах в паренхиме щитовидки назначают тотальную резекцию. При этом региональные лимфоузлы сохраняют, только если эндокринолог-онколог уверен, что рак не сможет распространиться по лимфатической системе.
  3. Если в онкологический процесс уже вовлечены шейные лимфоузлы, или есть высокая вероятность такого исхода, назначают лимфодиссекцию. При этом врач сохраняет возвратные нервны и старается минимализировать объем отсеченной ткани.

Аналогичные операции назначаются в том случае, если в щитовидной железе возникли метастазы рака других органов, например, легких, трахеи или пищевода.

Какие обследования делают до операции?

По списку анализов обязательно нужно проконсультироваться с лечащим врачом, поскольку к общим рекомендациям часто идут индивидуальные дополнения. Стандартный список документов, который должен иметь пациент, включает в себя следующее:

  • результаты УЗИ лимфоузлов и щитовидки;
  • результаты ТАБ щитовидки;
  • при раке – результаты ТАБ лимфоузлов;
  • при токсическом зобе или аденоме – результаты сцинтиграфии;
  • желательно провести ларингоскопию и до, и после операции;
  • результаты биохимических анализов и общего анализа крови;
  • результаты анализа мочи.

Вид биохимических анализов назначает врач, обычно нужны исследования:

  • на антитела к тиреопероксидазе;
  • на антитела к тиреоглобулину;
  • на уровень тиреотропного гормона;
  • на уровень свободных трийодтиронина и тироксина.

Так как стоят подобные исследования недешево, у эндокринолога нужно заранее уточнить полный перечень диагностических мероприятий.

Есть анализы, которые требуются при конкретных заболеваниях, например, при медуллярном раке назначают анализ на RET-протоонкоген. Некоторые мероприятия, например, биопсия с цитологическим исследованием, иногда проводятся прямо во время струмэктомии.

Методика операции, что делает хирург?

Операция требует немалого мастерства, ведь органы шеи расположены близко друг к другу. Пациент находится чаще всего под общим, а не под местным наркозом. Для того, чтобы обеспечить врачу свободный доступ, голову пациента запрокидывают назад, под лопатки подкладывают валик.

Хирург обрабатывает антисептическим растворов область проекции щитовидной железы и рассекает:

  • кожу;
  • подкожную жировую клетчатку;
  • поверхностную фасцию;
  • подкожные мышцы шеи.

Разрез при этом проходит между грудинно-ключично-сосцевидными мышцами, под яремной вырезкой грудины.

Осторожно! Под катом фотография с настоящей операции. Если вы не готовы это увидеть – не смотрите.

  • Скрыть фото
  • Фото реальной операции

Затем врач:

  • перевязывает венозные сосуды;
  • рассекает собственную фасцию шеи;
  • разводит грудинно-щитовидную и грудино-подъязычную мышцы;
  • фиксирует положение мышц с помощью лигатур или зажимов.

В этот момент обычно требуется ввести еще немного новокаина, чтобы устранить чувствительность местных нервных окончаний.

Методика и последовательность введения анестетиков – это специализация врача-анестезиолога, который должен присутствовать на операции и определять, когда и в какой дозе нужно вводить препарат. Обычно новокаин вводят под внешнюю капсулу щитовидки, после этого:

  • отводят возвратно-гортанный нерв, чтобы не допустить его повреждения;
  • если паращитовидные железы не нуждаются в резекции, отводят и их тоже;
  • отделяют внешнюю капсулу щитовидки от фолликулярного аппарата;
  • отделяют перешеек щитовидки от трахеи.

После этого хирург определяет, какой объем фолликулярной ткани нужно удалить. Обычно это известно заранее, еще на этапе диагностики, но случаются и сюрпризы.

Удаление начинается с центральной части, от перешейка, и продолжается в направлении к внешнему краю долей. Сначала удаляется правая, а затем – левая доля.

При субтотальной резекции отсечение проводят клиновидно. По ходу операции кровотечение останавливают с помощью зажимов.

Осторожно! По ссылке фотографии настоящей удаленной щитовидной железы. Если вы не готовы это увидеть – не смотрите.

  • Скрыть фото
  • Фото удаленной щитовидки
  • Фото 2
  • Фото 3

По завершению субтотальной резекции делается пластика железы, рана обрабатывается раствором новокаина, а внешняя капсула ушивается кетгутовым швом. Отсеченные ткани сразу передают в лабораторию на цитологическое исследование. Вот стандартные этапы операции.

Поэтапное проведение струмэктомии, иллюстрация из пособия «Операции на щитовидной железе», Брейдо И.С.,1969.

1 – воротникообразный разрез Кохера, 2 – выделение и перевязка передних яремных вен, 3 – отслаивание кожно-подкожно-фасциального лоскута, 4 – рассечение фасции по срединной линии.

Методика лимфодиссекции или тотальной резекции щитовидки имеет свои особенности, и в целом немного сложнее, чем описанная операция.

Важно понимать, что по ходу процесса хирург сталкивается с множеством нетривиальных задач, ведь одинаковых пациентов не бывает. Даже в таких казалось бы общих для всех людей моментах, как расположение артерий шеи, могут быть значительные отличия.

Иллюстрация из пособия Золотно Ю.Л. 1964 показывает варианты расположения крупных артерий шеи. 1 — общие сонные артерии располагаются по бокам трахеи; 2 — плечеголовной ствол частично закрывает шейную часть трахеи; 3 — плечеголовной ствол расположен спереди трахеи; 4 — левая общая сонная артерия частично закрывает трахею; 5 — над яремной вырезкой рукоятки грудины выступает дуга аорты; 6 — спереди трахеи располагается самая нижняя щитовидная артерия

Анатомия человека имеет индивидуальные особенности, с каждым пациентом компетентный врач работает по ситуации, а не строго по учебнику. Поэтому доверять свое здоровье нужно опытному хирургу.

Это интересное видео показывает струмэктомию при раке щитовидной железы, которому предшествовал токсический узел. Хирург объясняет, что и зачем он делает, комментирует ход операции и дальнейшее лечение.

Чего ждать от реабилитации?

В стационаре придется пробыть от 1 недели (в легких случаях) до 1 месяца и более, если лечение продолжается.

Сразу после струмэктомии обычно есть:

  • отечность;
  • болевые ощущения в области вмешательства;
  • охриплость (при отеке голосовых связок).

Лечащий врач подробно проконсультирует по первым симптомам осложнений, чтобы пациент мог обратиться за помощью, если почувствует неладное. После выписки назначаются гормональные препараты в нужной дозировке, и восстановление продолжается дома.

Правильно проведенная струмэктомия позволяет сохранить жизнь и здоровье даже пациентам с онкологическими заболеваниями. График посещения эндокринолога для профилактического осмотра устанавливается в зависимости от клинической картины.

После тотальной резекции щитовидки доброкачественные опухоли не могут дать рецидив, ведь им негде развиваться. А вот рак может, и часто дает метастазы в другие органы, поэтому профилактические осмотры пропускать нельзя.

Шрам после струмэктомии может достигать размеров от 3 до 7 см, в зависимости от техники и от объема хирургического вмешательства.

  • Маленький шрам
  • Средний шрам
  • Большой шрам

proshhitovidku.ru

Операции на щитовидной железе: показания, виды и проведение, реабилитация

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах. Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Автор: Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры паталогической анатомии и патологической физиологии

Щитовидная железа – небольшой паренхимтозный орган, расположенный в области шеи, выполняющий много важных функций. Здесь вырабатываются гормоны, которые регулируют почти все окислительные биохимические реакции в тканях нашего организма. К сожалению, патология щитовидной железы стала выявляться все чаще. По разным данным, от 30 до 40% населения страдает тем или иным заболеванием этого органа.

Патология щитовидной железы может быть как врожденной, так и приобретенной. По характеру нарушения функции она может протекать:

  • С повышенной выработкой гормонов (гипертиреоз).
  • Со сниженной выработкой тиреоидных гормонов (гипотиреоз).
  • С ненарушенной функцией.

По морфологической структуре поражения могут носить диффузный характер (затронута вся ткань железы) или очаговый (единичные или множественные узлы).

Физиология и патофизиология этого органа хорошо изучены, разрабатываются все новые методы лечения.

Однако не всегда консервативные медикаментозные методы способны решить проблему, возникшую в щитовидке. Довольно часто для этого требуется операция. Вмешательства на щитовидной железе на настоящий момент считаются достаточно сложными, однако имеется ряд заболеваний, при которых они необходимы.

Виды операций на щитовидной железе

Щитовидная железа расположена в области шеи, прилегает к гортани и трахее, рядом с ней проходят важные кровеносные сосуды и нервы. Кроме этого, сама железа как орган внутренней секреции, очень хорошо снабжена кровеносными сосудами. По заднебоковой поверхности к ней прилегают возвратный нерв, который иннервирует гортань, а также паращитовидные железы, которые очень важны для регуляции минерального обмена.

Операция на щитовидной железе – очень сложная и требует высокого мастерства хирурга.Поэтому проводить ее желательно в специализированном отделении с достаточно большим опытом таких операций.

Необходимо соблюдение двух принципов вмешательства на щитовидной железе: радикальность лечения должна по возможности сочетаться с сохранением эндокринологической функции. При любых сомнениях предпочтение отдается радикальности, так как функцию вполне успешно можно заместить приемом гормонов внутрь.

Послеоперационный гипотиреоз не считается осложнением – это предусмотренные последствия, поддающиеся коррекции. Неоправданное же оставление измененной ткани железы грозит развитием рецидива и повторной операцией.

По сути, любое хирургическое вмешательство на щитовидной железе – это резекция. То есть оперировать щитовидку берутся только тогда, когда нужно удалить ее или полностью, или частично.

Резекции в зависимости от объема удаляемой ткани можно разделить:

  1. Резекция нижнего или верхнего полюса одной из долей. Проводится при небольших узлах.
  2. Удаление правой или левой доли целиком. Назначается при узлах в пределах одной доли, иногда – при злокачественной опухоли, если есть абсолютная уверенность в нераспространении опухоли за пределы одной доли.
  3. Удаление доли с перешейком – более обширная резекция, показания те же.
  4. Субтотальная резекция – удаление основной массы железы с сохранением небольшого объема функционирующей ткани. Проводится такая операция при токсическом диффузном или многоузловом зобе.
  5. Экстирпация всей железы. Основная операция при злокачественной опухоли.
  6. Радикальная тиреоидэктомия – удаление всей железы и регионарных лимфоузлов. Показание – рак щитовидной железы с метастазами в лимфоузлы шеи.

Показания к операции

В последнее время показания для резекции щитовидки значительно сократились. Раньше практиковалась превентивная тактика – удаление доброкачественных узлов, даже если они никак не мешали жить пациенту.

Научно была доказана невозможность перерождения доброкачественных новообразований щитовидной железы в злокачественные. А это значит, что если узлы железы не вызывают каких-либо существенных нарушений в организме, применяется выжидательная тактика.

Однако в России до сих пор проводится струмэктомия при доброкачественных образованиях и эутиреоидном состоянии, что не во всех случаях является правильным решением. Обычно такое решение принимают эндокринологи, не знакомые с последними достижениями науки.

Основными показаниями к операции являются:

  • Рак щитовидной железы (абсолютное показание).
  • Узлы, приводящие к сдавлению окружающих тканей, вызывающие удушье и нарушение процессов глотания;
  • Загрудинный зоб.
  • Крупные узлы, приводящие к деформации шеи;
  • Узлы, вызывающие гормональные изменения в организме;
  • Болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб) при неэффективности медикаментозного лечения.

Подготовка перед операцией

Для верификации диагноза, уточнения объема операции пациенту назначается прохождение следующих исследований:

  1. УЗИ щитовидной железы и лимфоузлов шеи.
  2. Биопсия узлов, производимая с помощью тонкой иглы с последующей патоморфологической диагностикой.
  3. Определение уровня гормонов.
  4. Ларингоскопия голосовых связок.
  5. Компьютерная томография шеи при необходимости.
  6. Радионуклидное исследование.

Если пациент страдает гипертиреозом, то за две недели до проведения операции он проходит терапию тиреостатиками для достижения эутиреоидного состояния. Помимо этого назначается курс бета-блокаторов.

Перед операцией назначается стандартное обследование – анализы крови и мочи, коагулограмма, исследование на антитела к гепатитам, сифилису, ВИЧ. Пациент должен пройти флюорографию и быть осмотрен терапевтом.

При необходимости срочного проведения операции больному назначают глюкокортикоиды в высокой дозировке, йодсодержащие препараты и тиреостатики (препараты, угнетающие выработку железой гормонов).

Ход операции

Операция проводится под общим наркозом. Использование местной анестезии, которое позволяло контролировать голос пациента, давно осталось в прошлом. Длительность операции зависит от показаний, но в среднем составляет от 1 до 1,5 часов. При вовлечении в патологический процесс лимфатических узлов шеи оперативное вмешательство может длиться 3-4 часа.

Сначала делается дугообразный (воротникообразный) разрез кожи в области проекции железы и послойно рассекаются ткани и мышцы. Затем щитовидную железу выделяют из капсулы, удаляют необходимое количество тиреоидной ткани, а края капсулы сшивают. Рану послойно зашивают.

Субтотальная резекция щитовидной железы

Субтотальная резекция – это операция, суть которой заключается в частичном удалении щитовидной железы. В ходе операции удаляется значительная часть щитовидной железы, и сохраняются небольшие участки (около 6 г) от обеих её долей в местах прохождения возвратных гортанных нервов и паращитовидных желез.

На настоящий момент операцией с минимальным количеством осложнений является субтотальная, субфасциальная резекция по Николаеву. Субфасциальной резекция называется потому, что выполняется под фасциальной капсулой железы. Таким образом, повреждение возвратных гортанных нервов невозможно, так как они находятся снаружи капсулы. Околощитовидные железы, несмотря на то, что лежат под каспулой, также остаются неприкосновенными благодаря тому, что в ходе операции оставляют небольшой участок тиреоидной ткани в месте их расположения.

Гемитиреоидэктомия

Гемитиреоидэктомия

При гемитиреоидэктомии удаляется только одна из долей железы. При злокачественных новообразованиях данный вид хирургического вмешательства оправдан только на начальных этапах, когда точно установлено, что патологический процесс локализуется в пределах одной доли. При этом удаляется не только одна из долей, но и перешеек щитовидной железы, являющийся связующим звеном между правой и левой частями органа.

Струмэктомия по Кохеру

Струмэктомия по Кохеру заключается в том, что щитовидная железа удаляется вместе с ее капсулой, в отличие от субтотальной резекции по Николаеву. Это может привести к повреждению возвратных гортанных нервов, что грозит серьезными осложнениями – осиплостью, потерей голоса, или даже остановкой дыхания и сердца.

Послеоперационный период

В первые сутки нужно будет соблюдать строгий постельный режим. Возможно некоторое ощущение нехватки воздуха и затруднение глотания из-за отека тканей. Первые сутки разрешается только жидкая пища.

Если был установлен дренаж, то он убирается на следующий день. Перевязки выполняются пациенту в отделении ежедневно. Швы снимаются на 7-е сутки, в этот же день пациент выписывается. Возможна выписка и раньше этого срока.

После этого пациенту следует наблюдаться у врача-эндокринолога или онколога по месту жительства. Также следует регулярно делать УЗИ щитовидной железы и сдавать кровь на гормоны. Помимо этого, предусматривается заместительная гормональная терапия такими препаратами, как Эутирокс или L-тироксин. Если существует риск развития метастазов рака, производится лечение радиоактивным йодом.

Осложнения операции

1) Кровотечение.

2) Нагноение раны, флегмона шеи.

3) Повреждение грудного лимфатического протока.

4) Повреждение возвратного нерва, обеспечивающего голосовую функцию.

Практически каждый пациент, идущий на операцию, знает о данном осложнении. Однако нужно знать, что осиплость голоса, возникшая после операции, в большинстве случаев обратима.

Полное пересечение гортанного нерва встречается довольно редко, это может произойти только при очень грубых манипуляциях. Часто паралич голосовой складки вызван сдавлением, частичным перекрутом или разволокнением данного нерва. Обычно происходит постепенное восстановление его функций в течение нескольких месяцев.

5) Удушье, асфиксия.

Может возникнуть в первые сутки в результате спадения измененных стенок трахеи (на которые давила гипертрофированная щитовидная железа), а также при двустороннем повреждении гортанных нервов, или при образовании межтканевой гематомы.

6) Случайное или вынужденное удаление околощитовидных желез или нарушение их функции.

Паращитовидные железы вырабатывают паратгормон, который регулирует обмен фосфора и кальция. При его недостатке снижается содержание кальция в крови. Обычно в таких случаях уже на 2-3 сутки пациент чувствует спазмы и судороги в скелетных мышцах. Такие пациенты также нуждаются в пожизненной терапии препаратами кальция.

7) Тиреотоксикоз.

Во время удаления железы содержимое ее фолликулов попадает в рану, оттуда всасывается в кровь. Вот это одномоментное поступление в кровь большого количества гормонов и может вызвать симптомы тиреотоксикоза вплоть до тиреотоксического криза. Основные симптомы: сердцебиение, беспокойство, возбуждение, чувство жара.

Недостаток гормонов после удаления ткани железы (послеоперационный гипотиреоз), как уже было сказано, не считается осложнением. Полный аналог гормона щитовидной железы (L-тироксин или Эутирокс) выпускается в таблетках в различных дозировках, удобных для подбора необходимой дозы.

После операции необходимо пожизненное наблюдение у эндокринолога, регулярное исследование гормонов и коррекция дозы препарата, а также регулярное УЗИ –исследование для своевременного выявления рецидива.

Делать или не делать резекцию щитовидной железы?

Такой вопрос часто возникает у пациентов с тиреотоксическим зобом средней или легкой степени. Дело в том, что для лечения тиреотоксикоза существуют и другие методы : медикаментозная терапия тиреостатиками, а также лечение радиоактивным йодом 131. У каждого метода существуют свои недостатки.

Так, лечение тиреостатическими препаратами:

  • Имеет ряд противопоказаний.
  • Курс лечения длится 6-12 месяцев.
  • Эффективен только у 50% больных.
  • После курса лечения рецидив возникает в 70-75%.
  • В процессе лечения необходим регулярный контроль гормонов для коррекции дозы.
  • Часто при лечении этими препаратами возникает медикаментозный гипотиреоз, что требует еще и назначения тироксина.

Лечение радиоактивным йодом имеет меньше противопоказаний, но не всегда доступно.

По отзывам пациентов, все- таки решившихся на операцию после длительного курса лечения тиреостатиками, резекция щитовидной железы сделала их жизнь проще:

  1. Исчезает изматывающее состояние колебания из гипертиреоза в гипотиреоз,
  2. Не нужно так часто делать дорогостоящие анализы на гормоны,
  3. Доза приема тироксина остается фиксированной и неизменной довольно длительное время,
  4. Женщины после резекции щитовидной железы могут спокойно рожать, не опасаясь токсического действия тиреостатиков.

Стоимость операции

При наличии показаний операция резекции щитовидной железы возможна по полису ОМС, то есть бесплатно. В платных клиниках цены на операцию колеблются от 12 тыс. до 45 тыс. рублей. Цена зависит от объема резекции, сложности операции, рейтинга клиники, квалификации хирурга, длительности стационарного лечения.

Видео: операции на щитовидной железе

operaciya.info

Операции на щитовидной железе, резекция, струмэктомия

Операция по удалению щитовидной железы помогает спасти жизнь пациентам, пострадавшим от рака или от токсического зоба.

Хирургическую помощь оказывают строго по показаниям, результаты операции необратимы, поэтому диагностику важно проводить тщательно. В спорных случаях следует узнать мнение не одного, а нескольких эндокринологов.

Слово «струмэктомия» часто вызывает затруднение у пациентов. В нем нет ничего сложного, этот термин образован из двух латинских слов:

Как следует из этимологии, струмэктомия – это такая операция, при которой хирург изымает ткани щитовидной железы в полном объеме. После вмешательства пациенту нужно всю жизнь поддерживать гормональный фон с помощью медикаментов, которые подбирает эндокринолог.

Заместительная гормональная терапия – это обязательное условия успешного восстановления после струмэктомии.

Есть две принципиально разные категории заболеваний, при которых назначают струмэктомию. Первая категория – это диффузный или диффузно-узловой зоб, имеющий доброкачественную природу.

Множество шарлатанов и недобросовестных медиков наживаются на чудодейственных препаратах или процедурах, которые якобы помогут избежать струмэктомии при доброкачественных новообразованиях. Пробовать можно все, на что хватит денег и фантазии. Но при этом важно не забывать регулярно сдавать анализы и прислушиваться к мнению независимого и компетентного эндокринолога, который хочет именно помочь пациенту, а не продать ему что-нибудь подороже.

Ни один грамотный эндокринолог никогда не назначит такую серьезную операцию, как струмэктомия просто так. Для этого нужны веские основания.

Поэтому если минимум два опытных врача рекомендуют подобное вмешательство – нужно осознать необходимость операции, не спорить и не тратить время на народные и мистические способы лечения, а заняться подготовкой к операции.

Диффузный или диффузно-узловой зоб рекомендовано удалять всего в двух случаях.

Чрезмерное увеличение

Если щитовидная железа значительно увеличилась, пациенту становится сложно проглатывать пищу или дышать, появляются болевые ощущения и компрессия сосудов шеи.

Естественно, сначала рост щитовидки пытаются остановить консервативными способами, например, в случае эндемического зоба восполняют дефицит йода, а в случае аутоиммунного тиреоидита – назначают иммуномодуляторы.

Если терапия не дает положительных результатов в течение 6-12 месяцев, зоб стремительно растет, возникает угроза для здоровья или жизни пациента – врач вынужден назначить операцию.

При одиночном узле или кисте нет необходимости в удалении всей железы, хирург может отделить опухоль от здоровой ткани и обойтись малоинвазивным вмешательством. Но если узлов много, десятки или даже сотни, они мелкие и расположены практически по всей паренхиме железы, врач не может отделить их от здоровой ткани.

Резекцию всегда проводят максимально щадящим образом, стараясь оставить нетронутыми паращитовидные железы и хотя бы немного фолликулярной ткани.

Субтотальная (не полная) струмэктомия дает пациенту возможность дышать, говорить и принимать пищу без боли и без вреда для здоровья. Незначительное количество фолликулярной ткани, которое остается после такой операции, обычно не может справляться с обеспечением организма тиреоидными гормонами, поэтому требуется прием тироксина.

Опасное влияние на гормональный фон

Второй вид доброкачественных опухолей, при которых нужна струмэктомия – это токсические. Токсический зоб или множественные токсические аденомы приносят вред каждому органу и каждой системе организма.

Если не предпринимать никаких мер по лечению, здоровье пациента будет разрушено необратимо. В первую очередь в опасности находятся сердце и сосуды, поэтому помимо эндокринолога нужно наблюдаться у кардиолога.

Сначала эндокринолог пытается нормализовать гормональные фон с помощью медикаментозной терапии и других консервативных методов, на это отводится не менее 6 месяцев.

Если врач видит, что несмотря на все усилия заболевание прогрессирует, а состояние пациента стремительно ухудшается, ему не остается ничего другого, кроме как назначить удаление щитовидки.

Фолликулы щитовидки сгруппированы в тиреоны, функциональные единицы. После субтотальной резекции оставшаяся фолликулярная ткань пытается перестроить свою работу и компенсировать гормональную недостаточность за счет повышенной выработки тироксина.

Но если объем удаленных тиреонов составляет более ¼ от всего объема щитовидки, этих усилий оказывается недостаточно, и развивается гипотиреоз. При тотальной резекции дефицит гормонов неминуем, ведь фолликулярной ткани больше нет.

Вторая категория заболеваний, при которых эндокринолог назначает тотальную струмэктомию – это злокачественные опухоли.

Обещания, что некий препарат или процедура излечат онкологию без операции, тоже не редкость. Но, к счастью, большинство пациентов боятся за свою жизнь и не спорят о необходимости струмэктомии.

При каких видах рака назначают хирургическое вмешательство:

  • при медуллярном;
  • при анапластическом;
  • при фолликулярном;
  • при плоскоклеточном.

Важнейшее значение для успеха операции имеет точная и полная диагностика всего организма. Если очагов патологического процесса не обнаружено нигде, кроме щитовидной железы:

  1. При одиночной нераспространенной опухоли назначают субтотальную резекцию. При этом хирург старается сохранить паращитовидные железы и оставить хотя бы 2-6 грамма фолликулярной ткани от обеих долей щитовидки.
  2. При объемной опухоли или при множественных очагах в паренхиме щитовидки назначают тотальную резекцию. При этом региональные лимфоузлы сохраняют, только если эндокринолог-онколог уверен, что рак не сможет распространиться по лимфатической системе.
  3. Если в онкологический процесс уже вовлечены шейные лимфоузлы, или есть высокая вероятность такого исхода, назначают лимфодиссекцию. При этом врач сохраняет возвратные нервны и старается минимализировать объем отсеченной ткани.

Аналогичные операции назначаются в том случае, если в щитовидной железе возникли метастазы рака других органов, например, легких, трахеи или пищевода.

По списку анализов обязательно нужно проконсультироваться с лечащим врачом, поскольку к общим рекомендациям часто идут индивидуальные дополнения. Стандартный список документов, который должен иметь пациент, включает в себя следующее:

  • результаты УЗИ лимфоузлов и щитовидки;
  • результаты ТАБ щитовидки;
  • при раке – результаты ТАБ лимфоузлов;
  • при токсическом зобе или аденоме – результаты сцинтиграфии;
  • желательно провести ларингоскопию и до, и после операции;
  • результаты биохимических анализов и общего анализа крови;
  • результаты анализа мочи.

Вид биохимических анализов назначает врач, обычно нужны исследования:

  • на антитела к тиреопероксидазе;
  • на антитела к тиреоглобулину;
  • на уровень тиреотропного гормона;
  • на уровень свободных трийодтиронина и тироксина.

Так как стоят подобные исследования недешево, у эндокринолога нужно заранее уточнить полный перечень диагностических мероприятий.

Есть анализы, которые требуются при конкретных заболеваниях, например, при медуллярном раке назначают анализ на RET-протоонкоген. Некоторые мероприятия, например, биопсия с цитологическим исследованием, иногда проводятся прямо во время струмэктомии.

Операция требует немалого мастерства, ведь органы шеи расположены близко друг к другу. Пациент находится чаще всего под общим, а не под местным наркозом. Для того, чтобы обеспечить врачу свободный доступ, голову пациента запрокидывают назад, под лопатки подкладывают валик.

Хирург обрабатывает антисептическим растворов область проекции щитовидной железы и рассекает:

  • кожу;
  • подкожную жировую клетчатку;
  • поверхностную фасцию;
  • подкожные мышцы шеи.

Разрез при этом проходит между грудинно-ключично-сосцевидными мышцами, под яремной вырезкой грудины.

Осторожно! Под катом фотография с настоящей операции. Если вы не готовы это увидеть – не смотрите.

  • перевязывает венозные сосуды;
  • рассекает собственную фасцию шеи;
  • разводит грудинно-щитовидную и грудино-подъязычную мышцы;
  • фиксирует положение мышц с помощью лигатур или зажимов.

В этот момент обычно требуется ввести еще немного новокаина, чтобы устранить чувствительность местных нервных окончаний.

Методика и последовательность введения анестетиков – это специализация врача-анестезиолога, который должен присутствовать на операции и определять, когда и в какой дозе нужно вводить препарат. Обычно новокаин вводят под внешнюю капсулу щитовидки, после этого:

  • отводят возвратно-гортанный нерв, чтобы не допустить его повреждения;
  • если паращитовидные железы не нуждаются в резекции, отводят и их тоже;
  • отделяют внешнюю капсулу щитовидки от фолликулярного аппарата;
  • отделяют перешеек щитовидки от трахеи.

После этого хирург определяет, какой объем фолликулярной ткани нужно удалить. Обычно это известно заранее, еще на этапе диагностики, но случаются и сюрпризы.

Удаление начинается с центральной части, от перешейка, и продолжается в направлении к внешнему краю долей. Сначала удаляется правая, а затем – левая доля.

При субтотальной резекции отсечение проводят клиновидно. По ходу операции кровотечение останавливают с помощью зажимов.

Осторожно! По ссылке фотографии настоящей удаленной щитовидной железы. Если вы не готовы это увидеть – не смотрите.

По завершению субтотальной резекции делается пластика железы, рана обрабатывается раствором новокаина, а внешняя капсула ушивается кетгутовым швом. Отсеченные ткани сразу передают в лабораторию на цитологическое исследование. Вот стандартные этапы операции.

1 – воротникообразный разрез Кохера, 2 – выделение и перевязка передних яремных вен, 3 – отслаивание кожно-подкожно-фасциального лоскута, 4 – рассечение фасции по срединной линии.

Методика лимфодиссекции или тотальной резекции щитовидки имеет свои особенности, и в целом немного сложнее, чем описанная операция.

Важно понимать, что по ходу процесса хирург сталкивается с множеством нетривиальных задач, ведь одинаковых пациентов не бывает. Даже в таких казалось бы общих для всех людей моментах, как расположение артерий шеи, могут быть значительные отличия.

Анатомия человека имеет индивидуальные особенности, с каждым пациентом компетентный врач работает по ситуации, а не строго по учебнику. Поэтому доверять свое здоровье нужно опытному хирургу.

Это интересное видео показывает струмэктомию при раке щитовидной железы, которому предшествовал токсический узел. Хирург объясняет, что и зачем он делает, комментирует ход операции и дальнейшее лечение.

В стационаре придется пробыть от 1 недели (в легких случаях) до 1 месяца и более, если лечение продолжается.

Сразу после струмэктомии обычно есть:

  • отечность;
  • болевые ощущения в области вмешательства;
  • охриплость (при отеке голосовых связок).

Лечащий врач подробно проконсультирует по первым симптомам осложнений, чтобы пациент мог обратиться за помощью, если почувствует неладное. После выписки назначаются гормональные препараты в нужной дозировке, и восстановление продолжается дома.

Правильно проведенная струмэктомия позволяет сохранить жизнь и здоровье даже пациентам с онкологическими заболеваниями. График посещения эндокринолога для профилактического осмотра устанавливается в зависимости от клинической картины.

После тотальной резекции щитовидки доброкачественные опухоли не могут дать рецидив, ведь им негде развиваться. А вот рак может, и часто дает метастазы в другие органы, поэтому профилактические осмотры пропускать нельзя.

Шрам после струмэктомии может достигать размеров от 3 до 7 см, в зависимости от техники и от объема хирургического вмешательства.

Материалы: http://proshhitovidku.ru/lechenie/strumektomiya-shhitovidnoj

vekoff.ru

Струмэктомия щитовидной железы

Щитовидная железа расположена в области шеи, прилегает к гортани и трахее, рядом с ней проходят важные кровеносные сосуды и нервы. Кроме этого, сама железа как орган внутренней секреции, очень хорошо снабжена кровеносными сосудами. По заднебоковой поверхности к ней прилегают возвратный нерв, который иннервирует гортань, а также паращитовидные железы, которые очень важны для регуляции минерального обмена.

Операция на щитовидной железе – очень сложная и требует высокого мастерства хирурга.Поэтому проводить ее желательно в специализированном отделении с достаточно большим опытом таких операций.

Необходимо соблюдение двух принципов вмешательства на щитовидной железе: радикальность лечения должна по возможности сочетаться с сохранением эндокринологической функции. При любых сомнениях предпочтение отдается радикальности, так как функцию вполне успешно можно заместить приемом гормонов внутрь.

Послеоперационный гипотиреоз не считается осложнением – это предусмотренные последствия, поддающиеся коррекции. Неоправданное же оставление измененной ткани железы грозит развитием рецидива и повторной операцией.

По сути, любое хирургическое вмешательство на щитовидной железе – это резекция. То есть оперировать щитовидку берутся только тогда, когда нужно удалить ее или полностью, или частично.

Резекции в зависимости от объема удаляемой ткани можно разделить:

  1. Резекция нижнего или верхнего полюса одной из долей. Проводится при небольших узлах.
  2. Удаление правой или левой доли целиком. Назначается при узлах в пределах одной доли, иногда – при злокачественной опухоли, если есть абсолютная уверенность в нераспространении опухоли за пределы одной доли.
  3. Удаление доли с перешейком – более обширная резекция, показания те же.
  4. Субтотальная резекция – удаление основной массы железы с сохранением небольшого объема функционирующей ткани. Проводится такая операция при токсическом диффузном или многоузловом зобе.
  5. Экстирпация всей железы. Основная операция при злокачественной опухоли.
  6. Радикальная тиреоидэктомия – удаление всей железы и регионарных лимфоузлов. Показание – рак щитовидной железы с метастазами в лимфоузлы шеи.

Показания к операции

В последнее время показания для резекции щитовидки значительно сократились. Раньше практиковалась превентивная тактика – удаление доброкачественных узлов, даже если они никак не мешали жить пациенту.

Научно была доказана невозможность перерождения доброкачественных новообразований щитовидной железы в злокачественные. А это значит, что если узлы железы не вызывают каких-либо существенных нарушений в организме, применяется выжидательная тактика.

Однако в России до сих пор проводится струмэктомия при доброкачественных образованиях и эутиреоидном состоянии, что не во всех случаях является правильным решением. Обычно такое решение принимают эндокринологи, не знакомые с последними достижениями науки.

Основными показаниями к операции являются:

  • Рак щитовидной железы (абсолютное показание).
  • Узлы, приводящие к сдавлению окружающих тканей, вызывающие удушье и нарушение процессов глотания;
  • Загрудинный зоб.
  • Крупные узлы, приводящие к деформации шеи;
  • Узлы, вызывающие гормональные изменения в организме;
  • Болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб) при неэффективности медикаментозного лечения.

Подготовка перед операцией

Для верификации диагноза, уточнения объема операции пациенту назначается прохождение следующих исследований:

  1. УЗИ щитовидной железы и лимфоузлов шеи.
  2. Биопсия узлов, производимая с помощью тонкой иглы с последующей патоморфологической диагностикой.
  3. Определение уровня гормонов.
  4. Ларингоскопия голосовых связок.
  5. Компьютерная томография шеи при необходимости.
  6. Радионуклидное исследование.

Если пациент страдает гипертиреозом, то за две недели до проведения операции он проходит терапию тиреостатиками для достижения эутиреоидного состояния. Помимо этого назначается курс бета-блокаторов.

Перед операцией назначается стандартное обследование – анализы крови и мочи, коагулограмма, исследование на антитела к гепатитам, сифилису, ВИЧ. Пациент должен пройти флюорографию и быть осмотрен терапевтом.

При необходимости срочного проведения операции больному назначают глюкокортикоиды в высокой дозировке, йодсодержащие препараты и тиреостатики (препараты, угнетающие выработку железой гормонов).

Ход операции

Операция проводится под общим наркозом. Использование местной анестезии, которое позволяло контролировать голос пациента, давно осталось в прошлом. Длительность операции зависит от показаний, но в среднем составляет от 1 до 1,5 часов. При вовлечении в патологический процесс лимфатических узлов шеи оперативное вмешательство может длиться 3-4 часа.

Сначала делается дугообразный (воротникообразный) разрез кожи в области проекции железы и послойно рассекаются ткани и мышцы. Затем щитовидную железу выделяют из капсулы, удаляют необходимое количество тиреоидной ткани, а края капсулы сшивают. Рану послойно зашивают.

Субтотальная резекция щитовидной железы

Субтотальная резекция – это операция, суть которой заключается в частичном удалении щитовидной железы. В ходе операции удаляется значительная часть щитовидной железы, и сохраняются небольшие участки (около 6 г) от обеих её долей в местах прохождения возвратных гортанных нервов и паращитовидных желез.

На настоящий момент операцией с минимальным количеством осложнений является субтотальная, субфасциальная резекция по Николаеву. Субфасциальной резекция называется потому, что выполняется под фасциальной капсулой железы. Таким образом, повреждение возвратных гортанных нервов невозможно, так как они находятся снаружи капсулы. Околощитовидные железы, несмотря на то, что лежат под каспулой, также остаются неприкосновенными благодаря тому, что в ходе операции оставляют небольшой участок тиреоидной ткани в месте их расположения.

Гемитиреоидэктомия

Гемитиреоидэктомия

При гемитиреоидэктомии удаляется только одна из долей железы. При злокачественных новообразованиях данный вид хирургического вмешательства оправдан только на начальных этапах, когда точно установлено, что патологический процесс локализуется в пределах одной доли. При этом удаляется не только одна из долей, но и перешеек щитовидной железы, являющийся связующим звеном между правой и левой частями органа.

Струмэктомия по Кохеру

Струмэктомия по Кохеру заключается в том, что щитовидная железа удаляется вместе с ее капсулой, в отличие от субтотальной резекции по Николаеву. Это может привести к повреждению возвратных гортанных нервов, что грозит серьезными осложнениями – осиплостью, потерей голоса, или даже остановкой дыхания и сердца.

Послеоперационный период

В первые сутки нужно будет соблюдать строгий постельный режим. Возможно некоторое ощущение нехватки воздуха и затруднение глотания из-за отека тканей. Первые сутки разрешается только жидкая пища.

Если был установлен дренаж, то он убирается на следующий день. Перевязки выполняются пациенту в отделении ежедневно. Швы снимаются на 7-е сутки, в этот же день пациент выписывается. Возможна выписка и раньше этого срока.

После этого пациенту следует наблюдаться у врача-эндокринолога или онколога по месту жительства. Также следует регулярно делать УЗИ щитовидной железы и сдавать кровь на гормоны. Помимо этого, предусматривается заместительная гормональная терапия такими препаратами, как Эутирокс или L-тироксин. Если существует риск развития метастазов рака, производится лечение радиоактивным йодом.

Осложнения операции

1) Кровотечение.

2) Нагноение раны, флегмона шеи.

3) Повреждение грудного лимфатического протока.

4) Повреждение возвратного нерва, обеспечивающего голосовую функцию.

Практически каждый пациент, идущий на операцию, знает о данном осложнении. Однако нужно знать, что осиплость голоса, возникшая после операции, в большинстве случаев обратима.

Читайте также:  Щитовидная железа во время беременности

Полное пересечение гортанного нерва встречается довольно редко, это может произойти только при очень грубых манипуляциях. Часто паралич голосовой складки вызван сдавлением, частичным перекрутом или разволокнением данного нерва. Обычно происходит постепенное восстановление его функций в течение нескольких месяцев.

5) Удушье, асфиксия.

Может возникнуть в первые сутки в результате спадения измененных стенок трахеи (на которые давила гипертрофированная щитовидная железа), а также при двустороннем повреждении гортанных нервов, или при образовании межтканевой гематомы.

6) Случайное или вынужденное удаление околощитовидных желез или нарушение их функции.

Паращитовидные железы вырабатывают паратгормон, который регулирует обмен фосфора и кальция. При его недостатке снижается содержание кальция в крови. Обычно в таких случаях уже на 2-3 сутки пациент чувствует спазмы и судороги в скелетных мышцах. Такие пациенты также нуждаются в пожизненной терапии препаратами кальция.

7) Тиреотоксикоз.

Во время удаления железы содержимое ее фолликулов попадает в рану, оттуда всасывается в кровь. Вот это одномоментное поступление в кровь большого количества гормонов и может вызвать симптомы тиреотоксикоза вплоть до тиреотоксического криза. Основные симптомы: сердцебиение, беспокойство, возбуждение, чувство жара.

Недостаток гормонов после удаления ткани железы (послеоперационный гипотиреоз), как уже было сказано, не считается осложнением. Полный аналог гормона щитовидной железы (L-тироксин или Эутирокс) выпускается в таблетках в различных дозировках, удобных для подбора необходимой дозы.

После операции необходимо пожизненное наблюдение у эндокринолога, регулярное исследование гормонов и коррекция дозы препарата, а также регулярное УЗИ –исследование для своевременного выявления рецидива.

Делать или не делать резекцию щитовидной железы?

Такой вопрос часто возникает у пациентов с тиреотоксическим зобом средней или легкой степени. Дело в том, что для лечения тиреотоксикоза существуют и другие методы : медикаментозная терапия тиреостатиками, а также лечение радиоактивным йодом 131. У каждого метода существуют свои недостатки.

Так, лечение тиреостатическими препаратами:

  • Имеет ряд противопоказаний.
  • Курс лечения длится 6-12 месяцев.
  • Эффективен только у 50% больных.
  • После курса лечения рецидив возникает в 70-75%.
  • В процессе лечения необходим регулярный контроль гормонов для коррекции дозы.
  • Часто при лечении этими препаратами возникает медикаментозный гипотиреоз, что требует еще и назначения тироксина.

Лечение радиоактивным йодом имеет меньше противопоказаний, но не всегда доступно.

По отзывам пациентов, все- таки решившихся на операцию после длительного курса лечения тиреостатиками, резекция щитовидной железы сделала их жизнь проще:

  1. Исчезает изматывающее состояние колебания из гипертиреоза в гипотиреоз,
  2. Не нужно так часто делать дорогостоящие анализы на гормоны,
  3. Доза приема тироксина остается фиксированной и неизменной довольно длительное время,
  4. Женщины после резекции щитовидной железы могут спокойно рожать, не опасаясь токсического действия тиреостатиков.

Стоимость операции

При наличии показаний операция резекции щитовидной железы возможна по полису ОМС, то есть бесплатно. В платных клиниках цены на операцию колеблются от 12 тыс. до 45 тыс. рублей. Цена зависит от объема резекции, сложности операции, рейтинга клиники, квалификации хирурга, длительности стационарного лечения.

Как выполняется удаление вилочковой железы?

До сих пор нет абсолютных аргументов, какой вид тимэктомии является лучшим или более эффективным. При проведении операции рекомендуется полностью удалять всю вилочковую железу (тимус). Некоторые хирурги уверенны, что при операции необходимо удалять также всю жировую ткань вокруг железы, поскольку в ней могут содержаться микроскопические клетки тимуса.

Обширная трансстернальная тимэктомия является самой частой операцией по удалению тимуса. Сторонники этой операции полагают, что с помощью этого метода удаётся надежно и полностью удалить железу.

Другая часть хирургов рекомендует трансцервикальную или видеоскопическую тимэктомию. Они уверенны, что это минимально инвазивная процедура также является эффективной. Четкой позиции, какая из операций является лучше и эффективнее, нет. Поэтому, прежде чем выбрать вид операции, необходимо получить полную информацию об операции, проконсультироваться с лечащим врачом и хирургом.

Важные моменты при проведении операции, в пред- и послеоперационный периоды

В проведении операции должна участвовать группа специалистов: невролог, хирург, пульмонолог, реаниматолог, анестезиолог и другой медперсонал. Существуют специальные протоколы по ведению больного во время операции.

Многим пациентам перед операцией назначают переливания плазмы или внутривенное введение иммуноглобулина, в некоторых случаях необходима иммуносупресивная терапия. Прием калимина (Kalymin®) отменяют в день операции и при необходимости возобновляют сразу после ее проведения.

Выбор наркоза (анестезии) при проведении тимэктомии ничем не отличается от других операций. Необходимость искусственной вентиляции легких зависит от вида операции и общего состояния больного.

После операции, пациента помещают в палату интенсивной терапии под наблюдение медперсонала. Болевой синдром в послеоперационный период при трансцервикальной операции является минимальным, при видеоскопической – средне выражен.

Как правило, боли проходят на 3 – 5 день после операции и успешно снимаются простыми обезболивающими препаратами. Время пребывания больного в стационаре зависит от вида операции и состояния больного. Обычно это период составляет от нескольких дней до недели.

Показания к оперативному вмешательству

Разумеется, вмешательство в работу эндокринного органа может повлечь за собой множество осложнений, поэтому оно должно выполняться высококлассными специалистами, которые смогут обеспечить не только нормальное удаление щитовидки, но и хорошую реабилитацию, а также послеоперационное наблюдение за пациентом.

К операции обычно прибегают только в самых крайних случаях. В советское время считалось, что единственной причиной, по которой необходимо хирургическое вмешательство, была высокая злокачественность опухолевых поражений щитовидной железы, а также ее поражение с обеих сторон. Но, в то же время, при наличии узловой формы заболевания каждый узел удалялся превентивно, на случай, если он вдруг переродится в злокачественное образование.

В наше время была доказана невозможность превращения узла в злокачественную опухоль, поэтому превентивные меры защиты устарели, а к оперативному вмешательству могут прибегать вот в каких случаях:

  • Рак щитовидки (хирургическое вмешательство проводится в любом случае);
  • Слишком большие узлы, которые мешают глотанию и могут перекрыть дыхание;
  • Загрудинный зоб, или патологическое увеличение размеров щитовидки;
  • Узлы, способные вызвать искривление шеи и нарушения гормонального фона в организме;
  • Диффузный токсический зоб, или Базедова болезнь, но только в том случае, если медикаментозное лечение совершенно не помогло.

В зависимости от степени и вида заболевания проводится либо частичная струмэктомия (удаление узлов щитовидной железы) или полное удаление щитовидной железы. Но к последнему прибегают очень редко, поскольку реабилитация и жизнь без щитовидной железы полны ограничений, не говоря уже о том, что пациент рискует не только гормональным фоном, но и, возможно, даже жизнью.

Подготовка перед операцией

Для того, чтобы операция на щитовидной железе проходила без осложнений и удачно завершилась, важно пройти все обследования перед операцией:

  • Ультразвуковое исследование щитовидки и лимфоузлов;
  • Компьютерная томография в области шеи при необходимости;
  • Исследование крови на предмет уровня гормонов;
  • Биопсия узлов щитовидной железы, производимая при помощи тонкой иглы;
  • Радионуклидное обследование.
  • Стандартные исследования крови, мочи, кала, флюорография и общий осмотр у терапевта.

При наличии у пациента гипертиреоза за некоторое время перед операцией назначаются препараты, способные снизить уровень гормона в крови до нормального, а также курс бета-блокаторов. Если операция на щитовидной железе должна быть произведена немедленно, то больной принимает большую дозу глюкокортикоидов, тиреостатики и медикаменты, содержащие йод.

Ход операции

Раньше удаление щитовидной железы проходило под местной анестезией — это делалось для контроля над сохранением голоса пациента, пока проводилась процедура. Сейчас такие методы ушли в прошлое, и железа должна удаляться под наркозом.

Всех, кому предстоит такое вмешательство, интересует, сколько длится операция. В среднем длительность процесса равна примерно часу или полутора, но иногда операция по удалению щитовидной железы может растянуться на три-четыре часа, чаще всего из-за причины близкого расположения пораженных лимфоузлов.

В целом все типы операций имеют схожее течение: сначала делается горизонтальный дугообразный разрез в области железы, затем последовательно рассекаются слои тканей и мышц. Из капсулы выделяется щитовидная железа, затем отсекается ее часть. Капсула снова сшивается, а рану так же последовательно по слоям зашивают.

Тех, кому предстоит удалить щитовидку, очень интересует, сколько стоит операция. Однозначный ответ на этот вопрос дать сложно, поскольку стоимость процедуры варьируется от клиники к клинике, причем часто ее делают в государственных учреждениях. В целом ценник равен примерно 50-60 тысячам рублей.

Существует несколько видов операции, которые отличаются по масштабам операции на щитовидной железе и удаления узлов:

  • При субтотальной резекции удаляют большую часть щитовидной железы, оставляя небольшие кусочки в тех местах, где проходят нервы и находятся паращитовидные железы. Чаще всего используется метод субфасциальной резекции по Николаеву, при котором хирургическое вмешательство выполняется под капсулой, поэтому повреждение нервов невозможно, а около паращитовидных желез оставляются участки ткани щитовидки, что их защищает в процессе операции.
  • Гемитиреоидэктомия представляет собой операцию, при которой происходит удаление только одной доли органа. При наличии рака такое вмешательство целесообразно только на первых стадиях, когда еще можно определить основную зону поражения. При этом удаляется не только сама половина органа, но и соединяющий перешеек.
  • Струмэктомия по Кохеру практически не применяется в наше время, поскольку во время такой операции вырезают не только щитовидную железу, но и ее капсулу, следствием такого вмешательства являются такие осложнения, как повреждения нервов, сиплость голоса или его потеря, иногда даже летальный исход.

Виды операций на щитовидной железе

Щитовидная железа расположена в области шеи, прилегает к гортани и трахее, рядом с ней проходят важные кровеносные сосуды и нервы. Кроме этого, сама железа как орган внутренней секреции, очень хорошо снабжена кровеносными сосудами. По заднебоковой поверхности к ней прилегают возвратный нерв, который иннервирует гортань, а также паращитовидные железы, которые очень важны для регуляции минерального обмена.

Операция на щитовидной железе – очень сложная и требует высокого мастерства хирурга.Поэтому проводить ее желательно в специализированном отделении с достаточно большим опытом таких операций.

Необходимо соблюдение двух принципов вмешательства на щитовидной железе: радикальность лечения должна по возможности сочетаться с сохранением эндокринологической функции. При любых сомнениях предпочтение отдается радикальности, так как функцию вполне успешно можно заместить приемом гормонов внутрь.

Послеоперационный гипотиреоз не считается осложнением – это предусмотренные последствия, поддающиеся коррекции. Неоправданное же оставление измененной ткани железы грозит развитием рецидива и повторной операцией.

По сути, любое хирургическое вмешательство на щитовидной железе – это резекция. То есть оперировать щитовидку берутся только тогда, когда нужно удалить ее или полностью, или частично.

Резекции в зависимости от объема удаляемой ткани можно разделить:

  1. Резекция нижнего или верхнего полюса одной из долей. Проводится при небольших узлах.
  2. Удаление правой или левой доли целиком. Назначается при узлах в пределах одной доли, иногда – при злокачественной опухоли, если есть абсолютная уверенность в нераспространении опухоли за пределы одной доли.
  3. Удаление доли с перешейком – более обширная резекция, показания те же.
  4. Субтотальная резекция – удаление основной массы железы с сохранением небольшого объема функционирующей ткани. Проводится такая операция при токсическом диффузном или многоузловом зобе.
  5. Экстирпация всей железы. Основная операция при злокачественной опухоли.
  6. Радикальная тиреоидэктомия – удаление всей железы и регионарных лимфоузлов. Показание – рак щитовидной железы с метастазами в лимфоузлы шеи.

Показания к операции

В последнее время показания для резекции щитовидки значительно сократились. Раньше практиковалась превентивная тактика – удаление доброкачественных узлов, даже если они никак не мешали жить пациенту.

Научно была доказана невозможность перерождения доброкачественных новообразований щитовидной железы в злокачественные. А это значит, что если узлы железы не вызывают каких-либо существенных нарушений в организме, применяется выжидательная тактика.

Однако в России до сих пор проводится струмэктомия при доброкачественных образованиях и эутиреоидном состоянии, что не во всех случаях является правильным решением. Обычно такое решение принимают эндокринологи, не знакомые с последними достижениями науки.

Основными показаниями к операции являются:

  • Рак щитовидной железы (абсолютное показание).
  • Узлы, приводящие к сдавлению окружающих тканей, вызывающие удушье и нарушение процессов глотания;
  • Загрудинный зоб.
  • Крупные узлы, приводящие к деформации шеи;
  • Узлы, вызывающие гормональные изменения в организме;
  • Болезнь Грейвса (диффузный токсический зоб) при неэффективности медикаментозного лечения.

Подготовка перед операцией

Для верификации диагноза, уточнения объема операции пациенту назначается прохождение следующих исследований:

  1. УЗИ щитовидной железы и лимфоузлов шеи.
  2. Биопсия узлов, производимая с помощью тонкой иглы с последующей патоморфологической диагностикой.
  3. Определение уровня гормонов.
  4. Ларингоскопия голосовых связок.
  5. Компьютерная томография шеи при необходимости.
  6. Радионуклидное исследование.

Если пациент страдает гипертиреозом, то за две недели до проведения операции он проходит терапию тиреостатиками для достижения эутиреоидного состояния. Помимо этого назначается курс бета-блокаторов.

Перед операцией назначается стандартное обследование – анализы крови и мочи, коагулограмма, исследование на антитела к гепатитам, сифилису, ВИЧ. Пациент должен пройти флюорографию и быть осмотрен терапевтом.

При необходимости срочного проведения операции больному назначают глюкокортикоиды в высокой дозировке, йодсодержащие препараты и тиреостатики (препараты, угнетающие выработку железой гормонов).

Ход операции

Операция проводится под общим наркозом. Использование местной анестезии, которое позволяло контролировать голос пациента, давно осталось в прошлом. Длительность операции зависит от показаний, но в среднем составляет от 1 до 1,5 часов. При вовлечении в патологический процесс лимфатических узлов шеи оперативное вмешательство может длиться 3-4 часа.

Сначала делается дугообразный (воротникообразный) разрез кожи в области проекции железы и послойно рассекаются ткани и мышцы. Затем щитовидную железу выделяют из капсулы, удаляют необходимое количество тиреоидной ткани, а края капсулы сшивают. Рану послойно зашивают.

Субтотальная резекция щитовидной железы

Субтотальная резекция – это операция, суть которой заключается в частичном удалении щитовидной железы. В ходе операции удаляется значительная часть щитовидной железы, и сохраняются небольшие участки (около 6 г) от обеих её долей в местах прохождения возвратных гортанных нервов и паращитовидных желез.

На настоящий момент операцией с минимальным количеством осложнений является субтотальная, субфасциальная резекция по Николаеву. Субфасциальной резекция называется потому, что выполняется под фасциальной капсулой железы. Таким образом, повреждение возвратных гортанных нервов невозможно, так как они находятся снаружи капсулы. Околощитовидные железы, несмотря на то, что лежат под каспулой, также остаются неприкосновенными благодаря тому, что в ходе операции оставляют небольшой участок тиреоидной ткани в месте их расположения.

Гемитиреоидэктомия

При гемитиреоидэктомии удаляется только одна из долей железы. При злокачественных новообразованиях данный вид хирургического вмешательства оправдан только на начальных этапах, когда точно установлено, что патологический процесс локализуется в пределах одной доли. При этом удаляется не только одна из долей, но и перешеек щитовидной железы, являющийся связующим звеном между правой и левой частями органа.

Читайте также:  Субклинический гипотиреоз – причины, симптомы и лечение

Струмэктомия по Кохеру

Струмэктомия по Кохеру заключается в том, что щитовидная железа удаляется вместе с ее капсулой, в отличие от субтотальной резекции по Николаеву. Это может привести к повреждению возвратных гортанных нервов, что грозит серьезными осложнениями – осиплостью, потерей голоса, или даже остановкой дыхания и сердца.

Послеоперационный период

В первые сутки нужно будет соблюдать строгий постельный режим. Возможно некоторое ощущение нехватки воздуха и затруднение глотания из-за отека тканей. Первые сутки разрешается только жидкая пища.

Если был установлен дренаж, то он убирается на следующий день. Перевязки выполняются пациенту в отделении ежедневно. Швы снимаются на 7-е сутки, в этот же день пациент выписывается. Возможна выписка и раньше этого срока.

После этого пациенту следует наблюдаться у врача-эндокринолога или онколога по месту жительства. Также следует регулярно делать УЗИ щитовидной железы и сдавать кровь на гормоны. Помимо этого, предусматривается заместительная гормональная терапия такими препаратами, как Эутирокс или L-тироксин. Если существует риск развития метастазов рака, производится лечение радиоактивным йодом.

Осложнения операции

2) Нагноение раны, флегмона шеи.

3) Повреждение грудного лимфатического протока.

4) Повреждение возвратного нерва, обеспечивающего голосовую функцию.

Практически каждый пациент, идущий на операцию, знает о данном осложнении. Однако нужно знать, что осиплость голоса, возникшая после операции, в большинстве случаев обратима.

Полное пересечение гортанного нерва встречается довольно редко, это может произойти только при очень грубых манипуляциях. Часто паралич голосовой складки вызван сдавлением, частичным перекрутом или разволокнением данного нерва. Обычно происходит постепенное восстановление его функций в течение нескольких месяцев.

Может возникнуть в первые сутки в результате спадения измененных стенок трахеи (на которые давила гипертрофированная щитовидная железа), а также при двустороннем повреждении гортанных нервов, или при образовании межтканевой гематомы.

6) Случайное или вынужденное удаление околощитовидных желез или нарушение их функции.

Паращитовидные железы вырабатывают паратгормон, который регулирует обмен фосфора и кальция. При его недостатке снижается содержание кальция в крови. Обычно в таких случаях уже на 2-3 сутки пациент чувствует спазмы и судороги в скелетных мышцах. Такие пациенты также нуждаются в пожизненной терапии препаратами кальция.

Во время удаления железы содержимое ее фолликулов попадает в рану, оттуда всасывается в кровь. Вот это одномоментное поступление в кровь большого количества гормонов и может вызвать симптомы тиреотоксикоза вплоть до тиреотоксического криза. Основные симптомы: сердцебиение, беспокойство, возбуждение, чувство жара.

Недостаток гормонов после удаления ткани железы (послеоперационный гипотиреоз), как уже было сказано, не считается осложнением. Полный аналог гормона щитовидной железы (L-тироксин или Эутирокс) выпускается в таблетках в различных дозировках, удобных для подбора необходимой дозы.

После операции необходимо пожизненное наблюдение у эндокринолога, регулярное исследование гормонов и коррекция дозы препарата, а также регулярное УЗИ –исследование для своевременного выявления рецидива.

Делать или не делать резекцию щитовидной железы?

Такой вопрос часто возникает у пациентов с тиреотоксическим зобом средней или легкой степени. Дело в том, что для лечения тиреотоксикоза существуют и другие методы : медикаментозная терапия тиреостатиками, а также лечение радиоактивным йодом 131. У каждого метода существуют свои недостатки.

Так, лечение тиреостатическими препаратами:

  • Имеет ряд противопоказаний.
  • Курс лечения длится 6-12 месяцев.
  • Эффективен только у 50% больных.
  • После курса лечения рецидив возникает в 70-75%.
  • В процессе лечения необходим регулярный контроль гормонов для коррекции дозы.
  • Часто при лечении этими препаратами возникает медикаментозный гипотиреоз, что требует еще и назначения тироксина.

Лечение радиоактивным йодом имеет меньше противопоказаний, но не всегда доступно.

По отзывам пациентов, все- таки решившихся на операцию после длительного курса лечения тиреостатиками, резекция щитовидной железы сделала их жизнь проще:

  1. Исчезает изматывающее состояние колебания из гипертиреоза в гипотиреоз,
  2. Не нужно так часто делать дорогостоящие анализы на гормоны,
  3. Доза приема тироксина остается фиксированной и неизменной довольно длительное время,
  4. Женщины после резекции щитовидной железы могут спокойно рожать, не опасаясь токсического действия тиреостатиков.

Стоимость операции

При наличии показаний операция резекции щитовидной железы возможна по полису ОМС, то есть бесплатно. В платных клиниках цены на операцию колеблются от 12 тыс. до 45 тыс. рублей. Цена зависит от объема резекции, сложности операции, рейтинга клиники, квалификации хирурга, длительности стационарного лечения.

Видео: операции на щитовидной железе

Материалы: http://operaciya.info/uhogorlonos/shhitovidnaya-zheleza/

+- ≫Click to collapse

Операция по удалению щитовидной железы помогает спасти жизнь пациентам, пострадавшим от рака или от токсического зоба.

Хирургическую помощь оказывают строго по показаниям, результаты операции необратимы, поэтому диагностику важно проводить тщательно. В спорных случаях следует узнать мнение не одного, а нескольких эндокринологов.

Слово «струмэктомия» часто вызывает затруднение у пациентов. В нем нет ничего сложного, этот термин образован из двух латинских слов:

Как следует из этимологии, струмэктомия – это такая операция, при которой хирург изымает ткани щитовидной железы в полном объеме. После вмешательства пациенту нужно всю жизнь поддерживать гормональный фон с помощью медикаментов, которые подбирает эндокринолог.

Заместительная гормональная терапия – это обязательное условия успешного восстановления после струмэктомии.

Есть две принципиально разные категории заболеваний, при которых назначают струмэктомию. Первая категория – это диффузный или диффузно-узловой зоб, имеющий доброкачественную природу.

Множество шарлатанов и недобросовестных медиков наживаются на чудодейственных препаратах или процедурах, которые якобы помогут избежать струмэктомии при доброкачественных новообразованиях. Пробовать можно все, на что хватит денег и фантазии. Но при этом важно не забывать регулярно сдавать анализы и прислушиваться к мнению независимого и компетентного эндокринолога, который хочет именно помочь пациенту, а не продать ему что-нибудь подороже.

Ни один грамотный эндокринолог никогда не назначит такую серьезную операцию, как струмэктомия просто так. Для этого нужны веские основания.

Поэтому если минимум два опытных врача рекомендуют подобное вмешательство – нужно осознать необходимость операции, не спорить и не тратить время на народные и мистические способы лечения, а заняться подготовкой к операции.

Диффузный или диффузно-узловой зоб рекомендовано удалять всего в двух случаях.

Чрезмерное увеличение

Если щитовидная железа значительно увеличилась, пациенту становится сложно проглатывать пищу или дышать, появляются болевые ощущения и компрессия сосудов шеи.

Естественно, сначала рост щитовидки пытаются остановить консервативными способами, например, в случае эндемического зоба восполняют дефицит йода, а в случае аутоиммунного тиреоидита – назначают иммуномодуляторы.

Если терапия не дает положительных результатов в течение 6-12 месяцев, зоб стремительно растет, возникает угроза для здоровья или жизни пациента – врач вынужден назначить операцию.

При одиночном узле или кисте нет необходимости в удалении всей железы, хирург может отделить опухоль от здоровой ткани и обойтись малоинвазивным вмешательством. Но если узлов много, десятки или даже сотни, они мелкие и расположены практически по всей паренхиме железы, врач не может отделить их от здоровой ткани.

Резекцию всегда проводят максимально щадящим образом, стараясь оставить нетронутыми паращитовидные железы и хотя бы немного фолликулярной ткани.

Субтотальная (не полная) струмэктомия дает пациенту возможность дышать, говорить и принимать пищу без боли и без вреда для здоровья. Незначительное количество фолликулярной ткани, которое остается после такой операции, обычно не может справляться с обеспечением организма тиреоидными гормонами, поэтому требуется прием тироксина.

  • http://operaciya.info/uhogorlonos/shhitovidnaya-zheleza/
  • http://miastenija.lv/ru/%D1%87%D1%82%D0%BE-%D1%82%D0%B0%D0%BA%D0%BE%D0%B5-mg/%D1%82%D0%B8%D0%BC%D1%8D%D0%BA%D1%82%D0%BE%D0%BC%D0%B8%D1%8F/
  • http://OGormone.ru/gormony/shhitovidka/udalenie-shhitovidnoj-zhelezy.html
  • http://vekoff.ru/bolezni-i-lechenie/meditsinskie-znaniya/31980-operatsii-na-shchitovidnoj-zheleze-rezektsiya-strumektomiya

yazdorov.win

Операции на щитовидной железе

К оперативным вмешательствам на щитовидной железе относятся: резекция, гемитиреоидэктомия, субтотальная резекция, тиреоидэктомия. При некоторых злокачественных заболеваниях производят полное удаление щитовидной железы вместе с окружающей клетчаткой.

Показания: операции на щитовидной железе производят по поводу узлового зоба не зависимо от степени увеличения органа и его функции, узлового и диффузного тиреотоксического зоба, злокачественных опухолей (рака) щитовидной железы.

При доброкачественных одиночных узлах, удаляют узел в пределах здоровой ткани (экономная резекция). Эннуклеация узла в настоящее время не применяется. При множественных узлах односторонней локализации удаляют пораженную долю вместе с перешейком щитовидной железы (гемитиреоидэктомия). При тиреотоксических паренхиматозных зобах, базедовой болезни, не поддающейся консервативному лечению, удаляют большую часть железы, оставляя небольшие участки ее боковых долей (по 2-4 г) по сторонам от трахеи, что дает возможность сохранить паращитовидные железы и возвратный гортанный нерв (операция субтотальной резекции щитовидной железы или струмэктомии). В настоящее время несколько изменилась хирургическая тактика при токсических зобах, так как оставление даже незначительного объема ткани железы часто приводит к рецидиву заболевания. Современные хирурги рекомендуют оставлять лишь часть капсулы щитовидной железы.

При струмэктомии перевязываются все щитовидные артерии - верхние и нижние. Последний метод субтотальной, субкапсулярной струмэктомии, разработанный О.В. Николаевым, в настоящее время получил широкое распространение в нашей стране. Благодаря его применению послеоперационная смертность при хирургическом лечении базедовой болезни снизилась до десятых долей процента.

При анапластическом раке щитовидной железы железа удаляется вместе с ее наружной фасциальной капсулой. При этом методе, применяемом при удалении пораженной опухолью железы, возможно повреждение паращитовидных желез и возвратного гортанного нерва в так называемой опасной зоне

Техника субтотальной, субкапсулярной струмэктомии по Николаеву (рис 23).

При резекции или удалении щитовидной железы следует соблюдать ряд основных моментов: 1) перевязка верхних и нижних щитовидных артерий; 2) отделение железы от трахеи; 3) соблюдение мер предосторожности при работе вблизи от возвратного гортанного нерва; сохранение задней стенки капсулы щитовидной железы с паращитовидными железами; промывание операционной раны в конце операции с целью предупреждения тиреотоксического криза.

Положение больного на спине с валиком под лопатками. Обезболивание местное или наркоз. Воротникообразный разрез соответствует кожной складке на 1—1,5 см выше яремной вырезки и проводится между передними краями грудино-ключично-сосцевидных мышц через кожу, подкожную клетчатку, m. platysma и поверхностную фасцию. Верхний кожно-подкожно-фасциальный лоскут отпрепаровывают до верхнего края щитовидного хряща. Срединные вены шеи, передние яремные вены, расположенные в толще или под второй фасцией, выделяют, захватывают двумя зажимами, рассекают и перевязывают.

Вторую и третью фасции шеи рассекают продольно посредине между грудино-подъязычными и грудино-щитовидными мышцами. Выше уровня кожного разреза грудино-подъязычные, а при больших зобах и грудино-щитовидные мышцы рассекают в поперечном направлении: под мышцы подводят зонд Кохера, накладывают по два зажима и между ними пересекают мышцу. Обнажается щитовидная железа: раздельно под капсулу правой и левой долей вводят по 10 мл 0,25 % раствора новокаина, который не только блокирует нервное сплетение щитовидной железы, но и облегчает следующий этап — выделение железы из ее капсулы.

Резекцию щитовидной железы начинают с освобождения перешейка и пересечения его между двумя зажимами по зонду Кохера, которым отделяют перешеек от трахеи. При наличии пирамидальной доли вначале между зажимами отсекают эту долю. Рассеченную фасциальную капсулу тупо сдвигают кзади к линии отсечения правой боковой доли железы; вывихивают из капсулы вначале нижний, затем верхний полюс этой и отсекают ее. По мере отсечения небольшими порциями захватывают кровоостанавливающими зажимами железы и кровеносные сосуды с фиброзной оболочкой железы. Закончив отсечение правой доли, производят тщательный гемостаз, в одну кетгутовую лигатуру захватывают по нескольку кровоостанавливающих зажимов и туго затягивают в один узел находящиеся в них культи сосудов. После тщательного гемостаза над культей, имеющей форму ладьи, непрерывным кетгутовым швом сшивают края фасциальной капсулы. Струёй раствора новокаина промывают операционную рану, чтобы освободить ее от токсических продуктов, излившихся при рассечении ткани щитовидной железы.

Рис. 23. Техника струмэктомии: а - правая доля щитовидной железы вывихнута в рану и ее наружная капсула рассечена и сдвинута к линии отсечения боковой доли; сосуды захвачены зажимами: 1, 2, 5, 7 - концы рассеченных грудино-подъязычных мышц; 3, 6 - края рассеченного париетального листка четвертой фасции; 4, 8 - грудино-ключично-сосцевидные мышцы; 9 - наружная фасциальная капсула щитовидной железы, образованная висцеральным листком четвертой фасции шеи; 10 - собственная фиброзная капсула правой доли щитовидной железы; б - отсечение правой доли щитовидной железы, фиксированной в ране на пальце; начато наложение кетгутовых швов на края фасциальной капсулы правой доли; г - швы на капсулу наложены.

Теми же приемами удаляют левую долю щитовидной железы. После ушивания фасциальной капсулы на ее культе рану вновь промывают раствором новокаина.

Послойное ушивание раны начинают со сшивания грудино-подъязычных мышц кетгутовыми П-образными швами.

Если грудино-щитовидные мышцы остались не рассеченными, ими прикрывают образованные культи боковых долей железы. Края фасций сшивают узловыми кетгутовыми швами, кожные края – узловыми шелковыми или капроновыми швами. В ране на сутки оставляют дренаж из полосок перчаточной резины.

В настоящее время техника операции несколько изменилась. При оперативном доступе крайне редко, лишь при значительной степени увеличения, пересекают грудинно-подъязычные мышцы. Доли железы удаляются вместе с капсулой, не затрагивая ее задне-медиальной стенки. Пересечение ткани щитовидной железы всегда производится между зажимами, причем каждый зажим перевязывается отдельно капроном.

При операции и после могут возникнуть следующие осложнения: 1. Кровотечение; 2. Асфиксия; 3. Удаление паращитовидных желез; 4. Повреждение возвратного гортанного нерва; 5. Сдавление возвратного нерва гематомой; 6. Нарушение голоса (осиплость, афония); 7. Воздушная эмболия; 8. Тиреотоксический криз.

studfiles.net

Резекция щитовидной железы (струмэктомия).

Показания:тиреотоксикоз, наличие узлов, опухоли, воспалительные за­болевания.

Субтотальная, субфасциальная резекция щитовидной железы по Нико­лаеву.

Анатомические особенности:

1. Богатое кровоснабжение – а. thyroidea superior (из НСА), а. thyroidea inferior (из щитошейного ствола), м.б. а. thyroidea imma (от дуги аор­ты).

2. Возвратные нервы – прилежат к щитовидной железе сзади в области нижнего полюса.

3. Паращитовидные железы – прилежат к задней поверхности щито­видной железы в области полюсов.

Осложнения:

1. Кровотечение.

2. Тиреотоксический криз (если излившийся коллоид, содержащий ТЗ, Т4 резорбируется в кровь). Поэтому обязательно промывать рану физ. р-ром и новокаином.

3. Повреждение возвратных нервов (с 1 стороны — осиплость, с 2 сторон — афония). Поэтому операция под м/а.

4. Асфиксия (при наличии очень большого зоба м.б. атрофия полуколец трахеи, что приведет к их спадению). Обязательно д.б. инструменты для трахеостомии.

5. Излишнее удаление → микседема.

6. Тетания – удаление паращитовидных желез.

Трахеостомия

В зависимости от уровня сечения трахеи по отношению к перешейку щи­товидной железы различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеотомию. При верхней трахеотомии разрез трахеи производят над перешейком, при средней – в пределах перешейка после его рассечения, при нижней – под пе­решейком. У детей обычно проводят нижнюю трахеотомию, гак как у них пе­решеек располагается выше, чем у взрослых. Кроме того, верхняя трахеото­мия у детей может привести к воспалительным явлениям в подсвязочном пространстве, что в последствии затруднит возможность удаления трахеото­мической канюли.

Показанием к операции является асфиксия, обусловленная воспалитель­ным, аллергическим, токсическим отеком гортани, а также ожогами гортани, механическими травмами, новообразованиями, инородными телами, приво­дящими к стенозу или обтурации гортани.

Инструментарий, необходимый для выполнения операции, помимо обыч­ного, составляет: однозубый острый крючок (Шессиньяка), расширитель трахеи (Труссо), трахеотомическая канюля (Люера).

Вскрытие трахеи в большинстве случаев производят под местной ане­стезией, когда операция должна быть выполнена немедленно, в необычной обстановке, при отсутствии специального инструментария приходится поль­зоваться имеющимися под руками инструментами и без анестезии, так как чувствительность у таких больных резко снижена.

Положение больного в течение всей операции - на спине с валиком под плечами с запрокинутой головой строго по срединной оси тела, что облегчает доступ к трахее и исключает вероятность повреждения сонной артерии.

Оперирующий становится справа от больного и, чтобы провести разрез строго по срединной линии шеи, фиксирует гортань, для чего указательный палец кладет на вырезку щитовидного хряща, а большой и средний пальцы – на обе пластинки хряща. Разрез проводят от середины щитовидного хряща вниз на 5 см, точно по срединной линии. Рассекают кожу с подкожной клет­чаткой и поверхностной фасцией. Производят гемостаз, и края раны разводят в стороны тупыми крючками. Затем, отыскав «белую линию шеи», собой сросшиеся по срединной линии листки второй и третьей фасций и обозна­чающую промежуток между мышцами, листки эти разрезают по желобовато­му зонду. После чего выявляются грудино-подъязычные мышцы, которые ту­по разъединяют и разводят в стороны. Раздвинув мышцы, определяют перст­невидный хрящ и лежащим под ним перешеек щитовидной железы.

Рассекают листок четвертой фасции, фиксирующий перешеек к перстне­видному хрящу и поперечном направлении. После чего тупо отделяют пере­шеек вместе с покрывающей ею сзади фасцией от трахеи и отодвигают его тупым путем кверху или книзу в зависимости от вида трахеостомии, обнажая кольца трахеи. Гортань фиксируют, чтобы облегчить рассечение трахеи, про­калывая однозубым крючком дугу перстневидного хряща или перстнетрахеальную или перстнещитовидную связку. С помощью указанного крючка под­тягивают гортань и трахею кверху. Взяв в правую руку остроконечный скаль­пель лезвием кверху, оперирующий кладет указательный палец сбоку от лез­вия и, не доходя до кончика ножа на 1 см, рассекает 2-3 хряща трахеи снизу вверх (при верхней трахеотомии 2-3 хрящ трахеи, средний – 3-4 хрящ, ниж­ний – 5-6 хрящ).

Вскрытие трахеи сопровождается кашлем с выделением мокроты. После прекращения кашля вводят в полость трахеи расширитель и, удерживая его в этом положении одной рукой, другой вводят канюлю, располагая щиток ее в сагиттальной плоскости. Диаметр канюли должен соответствовать длине раз­реза трахеи. Расширитель извлекают, канюлю поворачивают так, чтобы щи­ток располагался во фронтальной плоскости, и продвигают вниз. При пра­вильном стоянии канюли можно ощутить струю воздуха, выходящую син­хронно дыханию.

Начиная от углов, рану послойно зашивают по направлению к канюле.

Под канюлю подводят небольшую марлевую салфетку, а затем фиксиру­ют канюлю, прикрепив две марлевые ленты к ее ушкам и завязав её сзади, на шее больного.

Осложнения:

1. Кровотечение: повреждение основного сосудисто-нервного пучка – 100% гибель, незначительное кровотечение – аспирация крови в легкие. Поэтому обязательно произвести тщательный гемостаз.

2. Образование трахеопищеводного свища. Лезвие скальпеля д.б. на­правлено вверх.

3. Подкожная эмфизема (негерметичное ушивание фасции → сдавление яремных вен → ↓ оттока венозной крови из синусов черепа). Необхо­димо дополнительное наложение швов.

4. Рассечение не всех слоев, возможно введение трубки под слизистую. Если слишком маленький разрез возможно вырывание кольца трахеи.

5. При длительном стоянии трубки м.б. хондроперихондрит.

Предыдущая12345678910111213141516Следующая

Дата добавления: 2016-02-16; просмотров: 1336; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

ПОСМОТРЕТЬ ЕЩЕ:

helpiks.org


Смотрите также