Регионарная анестезия что это такое


Регионарная анестезия. Умное обезболивание

Анестезия – важная и ответственная часть операции. От мастерства анестезиолога зависит не только безопасность хода операции, но и дальнейшее самочувствие пациента, его восстановление. Изобретение наркоза (общей анестезии) совершило революцию в хирургии, но множество осложнений при угнетении центральной нервной системы увеличивало риск для здоровья пациента.

Что такое регионарная анестезия

Регионарная анестезия – это один из видов местного обезболивания. Она применяется при необходимости лишить болевой чувствительности конкретный участок тела человека, например, часть руки или нижнюю половину тела. Действие регионарной анестезии основано на блокировке нервных импульсов на различных уровнях периферической нервной системы.

Регионарная анестезия существенно расширила возможности хирургии. Операции на многих частях тела стало возможным проводить без применения наркоза. Данный вид анестезии не опасен для пациента, поскольку не содержит наркотических средств, а обезболивание достигается путем применения только местных анальгетиков.

Принцип действия

При травмировании тканей во время операции периферические рецепторы передают импульсы в кору головного мозга через нервные стволы и спинной мозг. Если применить только поверхностную местную анестезию, то болевые импульсы, минуя кору головного мозга, начинают действовать на мускулатуру, от чего она сокращается. Кроме того, нервные импульсы действуют на сердечнососудистую и дыхательную системы, что вызывает ускорение сердечного ритма и учащает дыхание. При этом сосуды спазмируются, кровь начинает сворачиваться быстрее, происходят нарушения в работе почек.

Регионарная анестезия, введенная в зону около нервного ствола, купирует передачу нервных импульсов не только к мозгу, но и к мускулатуре, что расслабляет её и обеспечивает пациенту безопасность и комфорт, а хирургу - нормальную работу на протяжении всей операции.

Виды регионарной анестезии

Существует несколько разновидностей регионарной анестезии. К ней относят эпидуральную (или перидуральную) анестезию, внутрисосудистую, проводниковую, внутрикостную и спинномозговую.

Эпидуральная анестезия действует за счет введения анестетика в межпозвоночное пространство, за счет чего наступает нечувствительность нервных корешков, а затем происходит блокировка передачи импульсов. Анестетик обычно вводят в область от третьего до пятого позвонка. Пункцию делают короткой широкой иглой и через полученный прокол вводят от 10 до 20 мл анестетика. Обезболивание наступает через четверть часа на всей нижней половине тела и продолжается от трех до пяти часов.

Спинномозговая анестезия схожа по действию с эпидуральной, разница состоит лишь в том, что анестетик в объеме от 1 до 3 мл вводится в пространство между позвонками тонкой длинной иглой. Обезболивание обеспечивается так же, как и в предыдущем случае, на несколько часов по всей нижней части тела.

Внутрисосудистая или внутривенная анестезия предполагает введение анестезирующего средства в кровь и блокировку конечности при помощи кровоостанавливающего жгута. Обезболивающее действие достигается за счёт препятствования передачи нервных импульсов от нервных стволов и волокон.

Проводниковая анестезия характеризуется блокадой конкретного нерва и сплетения нервных волокон. Наибольшую распространенность этот вид регионарной анестезии получил при операциях в стоматологии и на глазах. Инъекции за глазным яблоком, выполняемые при некоторых таких операциях, называют ретробульбарной методикой. Она так же относится к регионарной анестезии. Если производится обезболивание верхней конечности, этот вид анестезии называется плексусной. Проводниковую анестезию может выполнять как специалист-анестезиолог, так и хирург, проводящий операцию.

Внутрикостная анестезия вводится в вену, но затем анестетик впитывается в костную ткань. Такой метод применяют при оперировании конечностей. Чтобы блокировать поступление крови к конечности, используется кровоостанавливающий жгут. Перетягивать всю руку или ногу не требуется, блокируется только сама конечность.

Возможные осложнения

Работа высококвалифицированного анестезиолога редко дает осложнения, однако особенности организма конкретного пациента способны их вызвать. Нельзя также исключать ошибки врача, которые могут спровоцировать негативные последствия.

В результате индивидуальной реакции в редких случаях возникает интоксикация организма анестетиком при попадании его в общий кровоток. Признаками отравления являются тошнота, головокружение, дрожание (тремор) конечностей, общая слабость, учащение пульса и частоты дыхания. Детоксикация организма должна быть выполнена с учетом рекомендаций врача.

Аллергическая реакция также относится к индивидуальным реакциям организма и предупреждается путем тщательного сбора анамнеза и проведения проб с небольшим количеством препарата.

К ошибкам анестезиолога относится повреждение нервного ствола при инъецировании препарата. При этом наблюдается потеря чувствительности в этой области и может произойти нарушение деятельности затронутых тканей. Это осложнение лечится длительно и требует прохождения курса физиопроцедур и приема прописанных врачом лекарственных средств. Согласно статистике повреждение нервов происходит в 1 случае на 1 тысячу проведенных регионарных анестезий.

Гематома как осложнение при регионарной анестезии может возникнуть, если при постановке анестезии был задет крупный кровеносный сосуд. Гематомы рассасываются долго и опасны инфицированием и дальнейшим нагноением, сопровождаемым болезненными ощущениями и повышенной температурой. Необходимо обратиться к врачу для хирургического решения проблемы.

Нагноение гематомы может спровоцировать абсцесс тканей. Это грозное осложнение возникает и как следствие пренебрежения правилами обеззараживания во время операции. Пациенты с пониженным иммунитетом также относятся к группе риска.

Регионарная анестезия может вызывать воспалительные процессы в мышцах, если их волокна были повреждены при постановке инъекций. Такое нарушение чревато ограничением двигательной активности.

Анестезия любого вида токсична для клеток печени, поэтому до применения анестезии и после неё необходимо принимать специальные препараты для защиты печени, предварительно проконсультировавшись с врачом.

Преимущества

Пациенты хорошо переносят регионарную анестезию. Большинство отмечают, что их самочувствие гораздо лучше, чем при общей анестезии с опиоидными препаратами. Возможность оставаться в сознании при проведении операции дает пациентам моральное удовлетворение и повышает их оценку качества проведенной операции.

Регионарная анестезия дает возможность гораздо более позднего применения первого послеоперационного анальгетика, так как боль возникает намного позже по сравнению с наркозом. Эта особенность характерна, в частности, при сочетании общей и местной анестезии.

Применение анестетиков местного назначения снижает риск возникновения послеоперационных осложнений, например, угнетения дыхательной функции, синдрома пассивного кишечника, тошноты и рвоты.

Регионарная анестезия позволяет выписать пациента раньше, чем после наркоза, поскольку его состояние быстрее стабилизируется и реабилитация проходит легче.

Риск развития хронической послеоперационной боли практически сведен к нулю.

После регионарной анестезии пациенты гораздо реже возвращаются в клинику или госпиталь с осложнениями.

В ряде случаев применение регионарной анестезии является незаменимым. Например, исследования показывают, что местное обезболивание родов при кесаревом сечении снижает смертность рожениц. Кроме того, применение регионарной анестезии у возрастных пациентов со сложными заболеваниями снижает летальный исход на 30%.

Хирургическое вмешательство является сильным стрессом для систем организма. Общая анестезия не способствует уменьшению этого стресса. В этой связи высоко ценится свойство регионарной анестезии уменьшать стрессовую реакцию организма. Снижение стресса проявляется в меньших нарушениях коагуляции и уменьшении риска образования тромбов. Намного меньше происходит задержка жидкости в организме. Нарушения в обменных процессах организма сведены к минимуму. Гормоны стресса, высокие при наркозе, показывают более низкие значения при применении регионарной анестезии.

medgel.ru

Регионарная анестезия, виды техника выполнения, возможные осложнения

Региональная анестезия — это разновидность местного обезболивания, который часто используется в хирургической практике для предупреждения болевого шока у пациента. Преимущества данного вида наркоза в том, что она переносится лучше, чем обезболивание опиоидными препаратами. При этом пациент остается в сознании, а первый послеоперационный анальгетик можно использовать гораздо позже, поскольку боль возникает позднее, чем после общего наркоза. Кроме того, существенно снижается риск угнетенного дыхания у пациента, а также синдрома пассивного кишечника.

Описание метода

Существует несколько видов региональной анестезии, техника выполнения которых будет рассмотрена ниже. Общей чертой всех методов регионального наркоза является то, что во время операции пациент находится в сознании и ощущает глубокое расслабление поперечнополосатой мускулатуры. Оперируемый самостоятельно дышит, у него не наступает угнетение коры головного мозга, не оказывается сильная нагрузка на сердечно-сосудистую систему, и после операции пациент легче отходит от наркоза. Принцип региональной анестезии заключается в том, что болевые импульсы до спинного мозга не доходят, следовательно, боли во время вмешательства не ощущается.

Стволовая методика чаще всего применяется в стоматологии, такой наркоз блокирует нервные волокна по методу Берше. Для операций на конечностях используется плексусная анестезия, внутрикостная или внутриартериальная анестезия. В гинекологии, при травмах брюшины или ранениях в область живота используется ганглионарная (эпидуральная) анестезия.

Справка! По статистике использование региональной анестезии в отношении пациентов преклонного возраста снижает летальный исход оперативного вмешательства на 30%.

Показания и противопоказания

Региональная анестезия показана в следующих случаях:

  • небольшие полостные вмешательства, а также операции на мягкие ткани;
  • наличие фоновой патологии, у которой имеются противопоказания к общему наркозу;
  • психологический фактор – страх больного перед общей анестезией;
  • геронтологическая группа пациентов.

Противопоказаниями являются следующие факторы:

  • аллергическая реакция на анестетики;
  • заболевания психического характера;
  • обширный объем вмешательства;
  • наличие рубцовой ткани в зоне операции;
  • отказ больного от наркоза.

Техника выполнения

Перед предстоящей анестезией пациент должен к ней правильно подготовиться:

  • пройти лабораторные исследования – общий анализ крови, развернутая коагулогармма;
  • биохимический анализ крови, определение группы крови, общий анализ мочи;
  • ЭКГ;
  • рентген и флюорография легких.

Если пациент постоянно принимает какие-то лекарственные средства, ему стоит сообщить об этом врачу, возможно потребуется снижение дозировки или временная отмена.

Анестезия проводится на голодный желудок, поэтому пить, принимать пищу, сосать конфеты и даже жевать жвачку запрещено. Гигиенические процедуры полости рта проводить можно, но при этом без проглатывания воды.

Пользоваться косметикой в день операции запрещено, также необходимо удалить лак с ногтей, чтобы он не искажал показатели оксигенации крови и во время проведения операции и в послеоперационном периоде.

Непосредственно перед операцией необходимо сныть контактные линзы, ювелирные украшения, очки, пирсинг, съемные зубные протезы.

При наличии респираторной инфекции, гриппа или при повышении температуры, операция будет перенесена до полного выздоровления. Если у пациента имеется фоновая сопутствующая патология, необходимо добиться ремиссии и компенсации заболевания. К примеру, при артериальной гипертензии необходимо стабилизировать давление, а при сахарном диабете нормализовать уровень глюкозы.

Как уже было сказано выше, техника введения региональной анестезии зависит от ее вида.

Существуют следующие разновидности регионального обезболивания:

  1. Эпидуральная. Анестетик вводится в межпозвоночное пространство, в результате чего нервные корешки временно утрачивают свою чувствительность, и передача нервных импульсов блокируется. Вводится анестезия в область между 3 и 5 позвонком. 10-20 мл анестетика вводится короткой широкой иглой, действие начинается через 15 минут и продолжается от 3 до 5 часов.
  2. Спинномозговая – по технике выполнения похожа на предыдущую, но разница в том, что анестетик вводится тонкой иглой в гораздо меньшем объеме. При этом обезболивается вся нижняя часть тела.
  3. Внутрисосудистая или внутривенная анестезия — вводится в кровь. При этом конечность блокируют при помощи кровеостанавливающего жгута.
  4. Проводниковая – происходит блокада какого-то конкретного нерва и нервных волокон. Если таким образом производится блокада нервных конечностей, анестезия называется плексусной.
  5. Внутрикостная – анестетик вводится в вену, но при этом он впитывается в костную ткань, в этом случае тоже используется кровоостанавливающий жгут.

Возможные осложнения

Осложнения региональной анестезии наблюдаются нечасто, анестезиолог внимательно изучает анамнез больного и подбирает оптимальный вид анестезии, чтобы снизить риски возможных осложнений до минимума. Поэтому региональная анестезия считается более безопасным средством для обезболивания, чем общий наркоз. Однако, в некоторых случаях осложнения все же имеют место. Они могут быть следующими:

  1. Аллергия на анестетик. Данное осложнение может быть разной степени тяжести – от незначительных проявлений местного характера, до серьезных и тяжелых анафилактических реакций. Чтобы предупредить данное осложнение врач проводи кожную пробу анестетика.
  2. Повреждение нервного ствола. Такое осложнение может произойти при неправильном введении иглы. В этом случае у пациента наблюдаются нарушения чувствительности в зоне повреждения, а кроме того, может появиться длительный болевой синдром с нарушением функциональности поврежденных участков. Лечение подобного осложнения довольно длительное и заключается в физиопроцедурах и медикаментозной терапии.
  3. Возникновение гематомы в месте укола. Такое может произойти, если во время инъекции, врач попал в крупный сосуд. Большие гематомы могут инфицироваться и нагнаиваться, при этом появляется боль и повышается температура. Мелкие гематомы рассасываются в течение нескольких недель самостоятельно.
  4. Флегмона или абсцесс. Это результат инфицирования и гнойных процессов в гематоме. Но иногда такое осложнение может наблюдаться при плохой обработке операционного стола, или при низком иммунитете в результате чего инфекция распространяется гематогенным путем.
  5. Повреждение мышечных волокон. Данные осложнения могут стать причиной воспаления или склеротических изменений в мышечной структуре. При этом может наблюдаться ограничение функциональности и контрактура.
  6. Токсическое влияние анестетика. Анестетик всасывается в общий кровоток, следовательно, он может оказывать воздействие на вес организм. Интоксикационные проявления могут выражаться в чрезмерной потливости, головокружении, тошноте, треморе, одышке, нарушении ритма сердца. Высокий риск развития подобного осложнения наблюдается при введении анестетика в непосредственной близости к развитой сосудистой сети, а также если проводится внутрисосудистая анестезия.

Отдельно надо сказать о ганглинарном виде регионального обезболивания. В этом случае, кроме осложнений, описанных выше, возможно возникновение побочных реакций – тошноты и рвоты, головокружения, слабости.

Важно! Если анестезия вводится на уровне грудного отдела позвоночника, риск повреждения спинного мозга увеличивается.

Хирургическое вмешательство – это всегда сильный стресс для человеческого организма. Общий наркоз не уменьшает этот стресс, а вот региональная анестезия минимизирует его максимально возможно. Это проявляется в уменьшении риска возникновения тромбозов, в меньших нарушениях коагуляции. Кроме того, жидкость в организме не задерживается, обменные процессы практически не нарушаются. Благодаря этому региональная анестезия высоко ценится медиками.

medoperacii.ru

Регионарная анестезия: виды и методы

Региональная анестезия – это обезболивание какого-то конкретного участка тела, например, исключительно области от кисти до локтя или только кисти.

Является разновидностью местного обезболивания и используется во время хирургического вмешательства, чтобы предотвратить болевой шок у оперируемого пациента.

Принцип регионарного обезболивания таков. В ходе операции происходит травма плоти, при этом периферические рецепторы, чувствуя механическое воздействие, через нервные стволы и спинной мозг передаю импульсы в кору головного мозга. Поверхностная потеря чувствительности выключает реакцию коры головного мозга на болевые импульсы, но они не самоустраняются. Не достигнув головного мозга, они поступают в сердечно-сосудистые или дыхательные отделы, воздействуя на мускулатуру и вызывая её сокращение, изменение сердечного ритма и частоты дыхания, увеличивая свёртываемость крови, спазм сосудов, сбой в работе почек и пр.

При региональной анестезии происходит полная блокада передачи импульсов к поперечнополосатой мускулатуре, что означает её полное расслабление во время операции. При выполнении сложных операций на органах брюшной полости регионарный метод блокады нервных импульсов является оптимальным решением как для комфорта пациента, так и для удобства работы хирурга.

Виды регионарной анестезии

  1. Спинальная или спинномозговая. С помощью специальной длинной иглы в межпозвоночное пространство между третьим и четвертым или четвертым и пятым позвонками поясничного отдела вводится 1-3 мл анестетика (например, Лидокаин, Наропин). Введение анестезирующего средства именно в указанном месте исключает вероятность повреждения спинного мозга. Обезболивание наступает через 10-15 мин и длится, в зависимости от разных причин, до 3-х – 5-ти часов. Оперируемый при этом не будет чувствовать тело в зоне от пупка до подошвы, находясь в сознании.
  2. Эпидуральная. Данный метод схож по принципу с предыдущим, но имеет некоторые отличия. Так, иголка, которой вводится анестезирующее средство, толще и короче, чем при спинальной анестезии. Она не достигает спинномозгового канала и делает прокол мягких тканей. Анестезиолог достаёт иглу и вводит в прокол катетер, через него поступает обезболивающее средство объёмом 10-20 мл в эпидуральное пространство. Действовать оно начинает примерно чрез 20 минут. Местный наркоз возникает за счёт притупления чувствительности нервных корешков и дальнейшей блокады поступления нервных импульсов в спинной мозг.
  3. Проводниковая. Данная разновидность обезболивания таит в себе некоторую опасность, т.к. анестетик вводится в непосредственной близости нервных волокон тройничного нерва, и при неграмотном введении иглы можно случайно затронуть тройничный нерв. Хотя само обезболивание охватывает довольно большой участок и действует продолжительное время.
  4. Внутривенная. Анестетик вводится непосредственно в вену, и через венозную кровь поступает в организм, блокируя чувствительность нервных стволов и волокон. Перед тем, как совершить введение анестезирующего вещества, само оперируемое место изолируется кровоостанавливающим жгутом.

Общей чертой перечисленных методов местного обезболивания во время операции является способность пациента находиться в сознании, при этом испытывая глубокое расслабление поперечнополостной мускулатуры. Человек сам дышит, и не наступает угнетения коры головного мозга, как при общем наркозе. Оперируемому легче приходить в себя, он не испытывает большой нагрузки на сердечно-сосудистую системы. До спинного мозга не доходят болевые импульсы, поэтому пациент не чувствует боли во время хирургического вмешательства.

Методы регионарной анестезии бывают следующие

  1. стволовая, или блокада нервных волокон по методу Берше. Обычно применяется в стоматологии при начале восспалительного процесса после лечения или удаления зуба.
  2. плексусная, или обезболивание всей руки, начиная от предплечья и заканчивая кистью. Укол делается в подмышечную впадину в область нервного сплетения руки, предотвращая при этом приток крови. Пациент не будет чувствовать неприятного давления, как при внутривенном способе введения анестетика, и обеспечивает более длительное обезболивание. Данный метод применяют в процессе оперирования небольшого участка конечности, например, при регионарной анестезии кисти или ступни.
  3. внутрикостная, анестезирующее вещество вводится через вену, но оно впитывается именно костной тканью. Обычно такой метод используется во время операций на конечностях. При этом сама конечность изолируется от общего кровотока специальным кровоостанавливающим жгутом. Обезболивается только сама конечность, а не вся рука или нога.
  4. внутривенная, которая служит для локального обезболивания конечности путём введения анестетика в кровь и изолировании самой конечности нанесением эластичного бинта или кровоостанавливающего жгута. Анестетик, попадая в кровь, блокирует чувствительность нервных стволов и волокон.
  5. внутриартериальная, по своему принципу данная анестезия аналогична внутривенному методу, только анестезирующее вещество попадает не через вену, а капилляры сосудов. Применяется для обезболивания конечностей.
  6. ганглионарная (эпидуральная и субарахноидальная). Обычно используется при повреждении у пациента симпатической нервной системы и заключается в ведении анестетика в область симпатических ганглиев (нервных узлов). Применяется в гинекологии, у больных с травмами брюшной полости и ранениями в живот.

А вы знали, что при подагре, мочекаменной болезни назначают стол 6, прочитайте, чтобы знать все детали. 

Что чувствует больной, которому делается спинальная или перидуральная анестезия? У него складывается ощущения, что ниже пупка «всё чужое»: трогает руками — «холодное» и большого размера (раза в 2-3 больше, чем собственные ноги!). Встать на ноги пациент может не ранее чем через 3-5 часов! В послеоперационном периоде нужно очень много пить, чтобы восполнить ОЦК (объём циркулирующей крови). Кроме того, снижается артериальное давление, нарастает тахикардия, может появиться нарушение ритма сердца (экстрасистолы). Анестезиологи это знают и назначают капельницы.

vnarkoze.ru

Кранц / Медицинское оборудование, медтехника, лабораторное оборудование

Регионарная анестезия — вид анестезиологического пособия, заключающийся в локальном прерывании болевой импульсации от места вмешательства путем блокады проводящих путей. Регионарная анестезия может выступать как в качестве основного элемента анестезиологического пособия, так и входить состав т.н. сочетанной анестезии, то есть применяться как ее компонент. Степень участия регионарной анестезии в этом случае различна: она может выступать в качестве основного анальгетического компонента пособия, усиливать действие системной анальгезии или же применяться для послеоперационного обезболивания.

Регионарная анестезия очень привлекательна в физиологическом смысле, так как позволяет локально пресечь болевую импульсацию, не допуская системного воздействия боли на организм и позволяя либо вообще отказаться от системного воздействия анестетиков, либо значительно уменьшить степень такого воздействия. Применение регионарной анестезии способствует более эффективному лечению послеоперационного болевого синдрома, предупреждает формирование хронических болей после операции, оказывает благотворное влияние на трофику и регенерацию тканей, что, в конечном счете, ускоряет выздоровление и реабилитацию пациента. Ранняя активизация пациентов после регионарной анестезии способствует профилактике тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде.

Различают следующие виды регионарной анестезии:

  • Инфильтрационная (терминальная) анестезия — блокада болевых импульсов непосредственно в зоне вмешательства, чаще всего выполняется хирургом;
  • Проводниковая — блокада нервных сплетений и отдельных нервов, которая проводится уже на удалении от зоны операции;
  • Нейроаксиальные (центральные) блокады — спинальная, эпидуральная и каудальная анестезии, а также их сочетания.

Инфильтрационная анестезия является самым простым видом местной анестезии. Она выполняется непосредственно оператором путем инфильтрации места предполагаемого вмешательства раствором анестетика. Инфильтрация может быть ограничена кожей и подкожной клетчаткой, а может затрагивать и более глубокие слои. Ее разновидностью является терминальная (топикальная) анестезия, когда анестетик наносится на слизистые оболочки (офтальмология, оториноларингология, эндоскопия и т.д.).

Проводниковая анестезия представляет собой блокаду нервных сплетений, а также отдельных нервов. Получила широкое распространение при операциях на верхней конечности (блокада плечевого сплетения и отдельных нервов). Блокада плечевого сплетения имеет высокий процент успеха, так как при ее правильном выполнении достаточно попадания анестетика в фасциальный футляр сплетения, блок достаточно качественный и достаточен по продолжительности. В противоположность этому, блокады нервов нижней конечности такого успеха не получили, так как имеют более низкий процент успеха и с легкостью заменяются спинальной или эпидуральной анестезией. В последнее время получили широкое распространение блокады нервов передней брюшной стенки – TAP-блок и ему подобные. Верификация сплетений или отдельных нервов при проведении проводниковых блокад может осуществляться различными способами: по парестезиям, при помощи нейростимулятора или посредством ультразвуковой навигации. Верификация по парестезиям постепенно уходит в прошлое, так как этот метод сопровождается неприятными ощущениями для пациента и высоким риском повреждения нервов. Классической методикой остается верификация при помощи нейростимулятора, что дает высокую частоту успеха блокады, позволяет проводить манипуляцию под седацией и боле безопасно для пациента. УЗИ-навигация при проведении регионарных блокад активно развивается в последнее время. Она позволяет видеть непосредственно нервные структуры и сократить количество вводимого местного анестетика. В настоящее время большинством специалистов для верификации нервных структур рекомендуется сочетание УЗИ-навигации с использованием нейростимулятора.

Центральные (нейроаксиальные) блокады очень распространены благодаря их эффективности, возможности продленного выполнения и относительно простой техники проведения. Спинальная анестезия широко применяется при вмешательствах ниже уровня пупка, кесаревом сечении, для обезболивания родов. Эпидуральная анестезия является золотым стандартом продленного обезболивания родов, широко применяется в послеоперационной анальгезии, для стимуляции моторной функции кишечника, в составе многокомпонентных анестезиологических пособий на органах грудной клетки и брюшной полости. Каудальная анестезия находит применение в гинекологической и урологической практике. Существенным плюсом эпидуральной и каудальной анестезии является возможность продленного обезболивания, когда установленный катетер позволяет вводить пациенту местный анестетик в течение длительного времени.

www.kranz.ru

Регионарная анестезия

Регионарную анестезию осуществляют для обезболивания определённой топографической области или части тела. Существуют следующие виды регионарной анестезии: проводниковая, внутрисосудистая (внутривенная, внутриартериальная), внутрикостная, спинномозговая, эпидуральная и др.

Проводниковая анестезия

Разделяют следующие её виды: анестезия нервных стволов, анестезия нервных сплетений, анестезия нервных узлов (паравертебральная), спинномозговая и эпидуральная (перидуральная) анестезия. Анестетик вводят пери- или эндоневрально.

Проводниковую анестезию пальца по Лукашевичу-Оберсту применяют при операциях на пальце (при панарициях, ранах, опухолях). На основание пальца накладывают резиновый жгут, дистальнее которого на тыльной поверхности основной фаланги анестезируют кожу, подкожную клетчатку и далее продвигают иглу до кости (рис. 11). После этого иглу перемещают сначала на одну сторону костной фаланги и вводят 2-3 мл 1-2% раствора прокаина или лидокаина, затем таким же количеством прокаина анестезируют другую сторону. Таким образом, прокаин вводят в непосредственной близости от нервов пальца, которые проходят по его боковой поверхности.

Рис. 11. Проводниковая анестезия по Лукашевичу-Оберсту

Рис. 12. Межрёберная анестезия.

Межрёберную анестезию используют при переломах рёбер. Отступив на несколько сантиметров от места перелома ребра по направлению к позвоночнику, анестезируют кожу путём внутрикожного введения раствора прокаина из шприца с иглой (рис. 12). Перпендикулярно к сломанному ребру в месте анестезии кожи вкалывают иглу и при её продвижении до упора в ребро медленно вводят прокаин. Оттянув иглу на 2-3 мм, её концом смещают мягкие ткани, продвигают иглу к нижнему краю ребра, соскальзывая по его поверхности, и вводят периневрально 3-5 мл 1-2% раствора прокаина, лидокаина. Не вынимая иглы, возвращают её на наружную поверхность ребра, продвигают путём соскальзывания к верхнему его краю и вводят 2-3 мл 1-2% раствора прокаина или лидокаина, после чего иглу извлекают. При переломе нескольких рёбер процедуру повторяют.

Анестезию плечевого сплетения по Куленкампфу применяют при операциях на верхней конечности. Положение больного - на спине, голова повёрнута в противоположную сторону, рука свободно свисает со стола. На середине ключицы по верхнему её краю определяют проекцию подключичной артерии. Плечевое сплетение проецируется кнаружи от подключичной артерии. Длинную иглу без шприца после инфильтрации кожи раствором прокаина вводят кнаружи от места пульсации артерии на 1 см выше ключицы и, скользя по верхнему краю I ребра, продвигают кверху в направлении остистых отростков I и II грудных позвонков (ThI-II) и доходят до сплетения (рис. 13). Появление неприятных ощущений в руке, чувства онемения или ощущения «стреляющей» боли указывает на встречу иглы с одним из нервных стволов сплетения. Выделение крови из иглы свидетельствует о попадании её в сосуд. В таких случаях иглу несколько оттягивают и изменяют направление её хода. Убедившись, что кровь из иглы не выделяется, вводят 30-35 мл 1% раствора прокаина или лидокаина. Анестезия наступает через 10-15 мин и продолжается в течение 2-6 ч.

Рис. 13. Анестезия плечевого сплетения по Куленкампфу.

Внутрибрюшную анестезию чревных нервов по Брауну применяют как дополнение к местной инфильтрационной анестезии во время резекции желудка. После лапаротомии отводят крючком левую долю печени кверху и вправо, а желудок - влево и книзу. В области малого сальника указательным пальцем левой руки прощупывают пульсацию аорты выше отхождения чревной артерии и упираются пальцем в позвоночник справа от аорты. Таким образом, палец располагается между аортой и нижней полой веной. Для анестезии используют длинную иглу, насаженную на шприц с 0,5% раствором прокаина. Иглу проводят по пальцу левой руки до упора в ThXII и затем несколько оттягивают. Потянув поршень шприца, убеждаются в том, что кровь не поступает, и вводят в клетчатку 50-70 мл 0,5% раствора прокаина или лидокаина, который распространяется в ретроперитонеальном пространстве и омывает солнечное сплетение. Анестезия наступает через 5-10 мин и продолжается 1,5-2 ч.

studfiles.net

Регионарная анестезия: виды, показания, осложнения

За всё время существования регионарная анестезия претерпевала взлёты и падения. И всё же за последнюю пару десятилетий местная анестезия вновь обрела популярность. Быть может, причина в том, что она по каким-либо параметрам превосходит общую анестезию? Чем же она лучше? Обеспечивает ли регионарная анестезия более высокое качество, или она наиболее безопасна? Чтобы сделать верный выбор в пользу того либо иного вида анестезии, необходимо детально изучить все факты и отыскать научное обоснование для каждого из них.

Виды регионарной анестезии

У местной анестезии имеется несколько разновидностей. По обыкновению, когда речь идёт о местном обезболивании, подразумеваются лишь нейроаксиальные методы, среди которых наиболее распространённые — это спинальная и эпидуральная анестезия. Сюда же можно отнести и блокаду периферических нервов. Но на самом деле существует куда больше методов обезболивания при данном виде анестезии. К таким методам можно отнести:

  • Поверхностная (топическая) анестезия. В этом случае обезболиваются слизистые оболочки либо кожные покровы посредством нанесения анестетика. Такую анестезию широко применяют как в офтальмологии, так и в случаях пересадок кожи;
  • Инфильтрационная анестезия. Инфильтрацию тканей местным анестетиком при данной процедуре можно осуществлять посредством катетеров. Можно вводить анестетик непосредственно в само место повреждения или область вокруг него;
  • Метод блокады периферических нервов со сплетениями;
  • Нейроаксиальная анестезия;
  •  Блокада симпатической нервной системы. Поводом для применения может являться наличие различных видов болей, в том числе и хронических.

Показания для регионарной анестезии

Для случаев применения местного обезболивания традиционными выступают следующие показания:

  • При интраоперационной анальгезии;
  • Для послеоперационного обезболивания;
  • При лечении нейропатических болей хронического характера, болей, вызванных наличием злокачественных опухолей;
  • Для осуществления превентивной анальгезии. Если проводить эпидуральную анестезию на сутки раньше операции, послеоперационный хронический болевой синдром появится с меньшей вероятностью. Если применить данный вид анестезии до начала ампутации – значительно снижается риск появления у пациента фантомных болей. В случаях применения эпидуральной анестезии после ампутации вероятность будет выше.

Методики введения местных анестетиков при регионарной анестезии

Известны такие техники для ввода местных анестезирующих средств, как:

  • Однократная инъекция. В данном случае имеет место инфильтрация тканей. Тогда протяжённость блока местного характера может достигать нескольких часов (максимум 4). В случае блокады периферических нервов срок действия колеблется от 16 часов до 1 суток, причём эффект усиливается, если обезболиваются межфасцильные пространства);
  • Продлённое введение. В этом случае регионарный блок длится в зависимости от того, на протяжении какого времени продолжают вводить анестетик.

В сущности, использование местных блокад для лечения хронических и нейропатических болей – довольно обширная тема. Однако, стоит упомянуть, что в некоторых случаях эффект от таких блокад достигает продолжительности в несколько месяцев.

Преимущества регионарных методов анестезии

В число главных преимуществ данного вида анестезии входят:

  1. Обеспечение высококачественной анальгезии. Многократные исследования зафиксировали данный эффект после соблюдения всех необходимых условий для правильного проведения местного обезболивания. Пациенты, которые подвергались анальгезии опиоидами, довольно негативно оценивали послеоперационное обезболивание. В то время как пациенты после регионарной анестезии давали значительно больше положительных отзывов;
  2. Отмечаются некоторые особенности в тех случаях, когда при проведении операции пациенты получали оба вида анестезии сразу. Изменения происходили после операции. Наблюдалось увеличение времени до необходимости первого введения наркотического анальгетика. Также имело место снижение необходимой дозы обезболивающих. Уменьшается вероятность того, что впоследствии возникнут послеоперационные боли. Это, в свою очередь, также предупреждает использование для лечения опиоидов в больших количествах в будущем;
  3. Пропорционально снижению уровня опиоидов, поступающих в организм, уменьшается и количество побочных эффектов от лекарственных препаратов, среди которых респираторная депрессия, тошнота и рвота, нарушение сознания и моторной функции желудочно-кишечного тракта;
  4. После использования общей анестезии пациенты находятся в палате пробуждения дольше тех, кто подвергался регионарной анестезии. Госпитализация таких пациентов также длится дольше;
  5. Регионарная анестезия даёт позитивные результаты и в амбулаторной анестезиологии. Она снижает частоту случаев, в которых пациентов необходимо оставлять в госпитале. То есть это способствует их скорейшей выписке пациентов, а также предупреждает их внезапную регоспитализацию.

Чем обуславливаются основные преимущества регионарной анестезии

В чём же секрет такого сильного отличия в воздействии общего и местного обезболивания? Принцип действия местного обезболивания заключается в том, что болевые импульсы от места проведения операции блокируются до поступления в соответствующий центр головного мозга. Это вызывает торможение возникновения ответа организма во время проведения операции. Чтобы создать объективную картину, нужно изучить воздействие продлённой эпидуральной и спинальной анестезии на организм, а также непосредственно реакцию организма при хирургическом вмешательстве и на основании этого провести аналогию с наркозом.

  1. Нейроэндокринный ответ. Гормоны стресса не вырабатываются в большем количестве, если использовать местное обезболивание. Уровень катехоламинов, инсулина, гормонов роста, кортизола, ренина, глюкагона, АДГ и АКТГ в основном не превышают дооперационное количество. В случае общей анестезии наблюдается противоположная ситуация. Гормоны стресса вырабатываются активнее, что негативно сказывается на состоянии пациента.
  1. Влияние на метаболизм. Опытным путём выявлено, что общая анестезия вызывает большие потери азота. Такого явления не наблюдается при осуществлении эпидуральной анестезии. Тогда и потери азота на порядок ниже, как и степень нарушения метаболизма глюкозы в организме, а это значит, что риск развития гипергликемии также снижается.
  2. Электролитный и водный баланс. Эпидуральная анестезия не вызывает такой высокий электролитный дисбаланс, как общая анестезия. Задержка воды в организме также более слабо выражена.
  3. Свёртываемость крови. Оперативное вмешательство не может пройти бесследно. Естественной реакцией организма является гиперкоагуляция вместе с блокированием фибринолиза. Это приводит к усиленному тромбообразованию. Нарушение коагуляции во время эпидуральной анестезии достигает минимума. Отсутствует фибринолиз. Тромбоз глубоких вен и лёгочная тромбоэмболия также становятся маловероятными.

Из вышеперечисленных фактов следует, что использование местного обезболивания понижает острую реакцию организма после операции. Тогда как общее обезболивание ведёт к противоположному результату.

Важно отметить, что местное воспаление в ответ на травму не поддаётся воздействию со стороны регионарной анестезии.

Улучшает ли регионарная анестезия качество хирургического вмешательства?

Бесспорно, регионарная анестезия отличается серьёзными аргументами в свою пользу. Может ли она улучшить качество современной хирургии и в какой степени от неё зависит исход операции? Существует ли зависимость частотности возникновения осложнений после операции от использования определённого вида анестезии? Можно ли с помощью регионарной анестезии сократить процент летального исхода?

По данным проведённых исследований, на сегодняшний день можно с уверенностью утверждать, что количество летальных исходов в течение 30 суток с видом анестезии никак не связано.

Не стоит игнорировать то, что регионарная анестезия имеет ряд побочных явлений, поэтому нужно учитывать контекст её применения, а именно, во-первых, специфику операции. Во-вторых, индивидуальные показатели пациентов (например, их возраст, сопутствующие заболевания и т.д.). Ключевым фактором в пользу применения регионарной анестезии должна служить явная необходимость именно этого вида анестезии в каждом конкретном случае. Немаловажно обозначить цель, будь то улучшение качества анальгезии или снижение вероятности возникновения осложнений после операции. Нужно узнать, как изменится состояние больного, что произойдёт, если отказать ему в местной или общей анестезии, тщательно оценить все последствия.

Сравним два случая. Случай первый: молодой человек. У него наблюдается первый класс по ASA. Лучевая кость пациента нуждается в закрытой репозиции. Случай номер два: 75-тилетняя женщина. Она перенесла год назад острый инфаркт миокарда. Состояние довольно тяжёлое. У неё диагностирована плохо компенсированная сердечная недостаточность. Наблюдается мерцательная аритмия и артериальная гипертензия. Пациент принимает множество медикаментов, в числе которых диуретики, дигоксин, варфарин и антигипертензивные препараты.

Каков будет результат регионарного обезболивания в обоих случаях? В числе плюсов будет улучшение анальгезии, в особенности это касается послеоперационного периода. Среди минусов всё тот же ряд побочных явлений, в том числе различные осложнения, пусть не частые, но порой крайне серьёзные.

Судя по всему, делать блокаду периферических нервов мужчине нет необходимости. Для анальгезии хорошего качества можно применить опиоиды в послеоперационном периоде. Это позволит снизить вероятность появления осложнений, ведь характерной чертой общей анестезии является низкий уровень послеоперационных осложнений.

По имеющимся в нашем распоряжении данным, для женщины оптимальным вариантом станет местное обезболивание. Вызван такой выбор большим количеством сопутствующих заболеваний. Казалось бы, тот факт, что пациентка находится на антикоагулянтах, говорит не в пользу местного обезболивания, ведь если блокаду плечевого сплетения проводить подмышечным доступом, может возникнуть гематома. Но, несмотря на это, последствия общего обезболивания для женщины будут намного опаснее, чем использование регионарной анестезии. Важность качественного обезболивания возрастает, если у пациента больное сердце, как в нашем случае. Плюс значительно уменьшается риск развития тромбоза глубоких вен из-за того, что пациентка восстановится после операции быстрее и сможет встать с постели. В дополнении ко всему отпадает надобность в использовании опиоидов. А это, в свою очередь, решает такую проблему возникновения побочных эффектов, как аспирация и различные инфекции дыхательных путей в частности.

Перечислим положительные стороны регионарной анестезии:

  1. Улучшение системного и регионарного кровотока, уменьшение агрегации тромбоцитов. Этот факт способствует удачному исходу операций. Например, если оперировать желудочно-кишечный тракт, в это время улучшается кровообращение в анастамозах. Повышается процент приживаемости пересаженных тканей. От этого зависит успех пластических операций. Улучшение коллатерального кровотока и снижение тромбоза повышает процент успешного исхода хирургии сосудов;
  2. Регионарная анестезия вызывает меньшие кровопотери. Вследствие этого надобность в переливании крови во время операции не так велика. В таком случае трансфузионные осложнения не имеют такую высокую частотность;
  3. Улучшение кровотока в коронарных артериях. Так возможность возникновения ишемии миокарда после проведения операции резко падает;
  4. Наблюдается лучшая регенерация желудочно-кишечного тракта, восстанавливается его перистальтика. Улучшение наступает раньше при спинальной и эпидуральной анестезии. Это случается в общей сложности раньше на 24-36 часов. За это время моторная функция ЖКТ полностью возвращается в норму;
  5. Улучшается механика дыхания после операции. Риск появления респираторной депрессии падает. Всё это в сумме уменьшает количество респираторных осложнений, наиболее распространённым из которых является пневмония. Улучшение оксигенации и дыхательной функции можно достичь при комбинации общего и местного обезболивания. В таком случае и экстубация наступает раньше.

Регионарная vs общая анестезия: что предпочтительней?

  • Вероятность того, что разовьётся лёгочная эмболия выше у общего обезболивания. Также имеет место повышенный риск тромбоза глубоких вен;
  • После регионарного обезболивания реже наблюдается тошнота и рвота;
  • Функциональность желудочно-кишечного тракта регенерируется быстрее после местного обезболивания. Пациенты скорее возвращаются к привычному образу питания. Они снова могут принимать обычные лекарственные препараты;
  • Послеоперационный делирий возникает чаще после применения наркоза. До сих пор остаётся спорным вопрос о влиянии на это возрастного фактора;
  • После операций при регионарной анестезии реже возникают боли, в том числе и хронические;
  • Общее состояние пациентов улучшается медленнее после общей анестезии. Как следствие, пациенты дольше находятся с нарушениями функциональности;
  • Более благоприятный эмоциональный фон наблюдается после применения местной анестезии.

Бывает так, что в некоторых случаях без регионарной анестезии не обойтись. Например, если были случаи злокачественной гипертемии, при определённых неврологических состояниях и т.д.

Бесспорно преимущество регионарной анестезии в амбулаторной хирургии. Там требуется, чтобы восстановление пациентов происходило как можно скорее, т.к. их оборот довольно велик. Применение такой анестезии во время родов повышает уровень выживания рожениц и имеет меньше побочных эффектов, чем наркоз. ТУР-синдром обнаруживается раньше и легче во время операций предстательной железы при местном обезболивании. Также легче выявить дефицит коллатерального кровообращения, если осуществлять каротидную эндартерэктомию под местным обезболиванием.

Показатели послеоперационной смертности под общим наркозом выше на 30%.

Осложнения и побочные эффекты регионарной анестезии

Теперь рассмотрим более детально осложнения, вызываемые регионарной анестезией.

  1. Гарантии эффективности просто не существует. В таком случае приходится прибегать к общему обезболиванию. Это повышает риск для больного вдвое;
  2. Компоненты регионарной анестезии довольно токсичны. Эти составляющие могут вызывать как общую, так и локальную интоксикацию. Резорбтивный эффект наряду со случайным внутрисосудистым эффектом приводят к общей интоксикации. Химические повреждения вызывают локальную интоксикацию. Могут повреждаться как нервы, так и спинной мозг;
  3. Несмотря на малую вероятность механического повреждения нервов, это является серьёзным минусом, т.к. данный эффект не поддаётся лечению. В основном неврологический дефицит проходит сам по себе за полгода. По усреднённым данным повреждение нервов наблюдается в одном случае из 5-15 тысяч. Статистика у повреждения корешковых нервов несколько другая. Наблюдается один случай на 10 тысяч. Серьёзный неврологический дефицит также происходит крайне редко. Вероятность повреждения спинного мозга ещё ниже: 1 к 100-200 тысячам;
  4. Вероятность повреждения спинного мозга довольна мала. Однако, как и в предыдущем случае, здесь также нет оптимального способа лечения. В половине случаев лечение не даёт результата. Кроме того оно требует больших финансовых затрат и неоднократных операций. Худший возможный результат – параплегия;
  5. Может возникнуть дыхательная депрессия. Для этого должен развиться высокий блок;
  6. Тошнота и рвота. Нарушение гемодинамики;
  7. Зуд кожных покровов;
  8. Проблемы мочеиспускания достигают отметки в 15%.

Таким образом, несмотря на очевидные преимущества и широкое распространение регионарной анестезии, всё же не удалось избежать различных осложнений, в том числе и серьёзных. Хотя, стоит отметить, что с применением регионарной анестезии качественные и временные показатели анестезии в целом улучшились. Можно сказать, что регионарная анестезия стала своего рода прорывом в анестезиологии.

По статистике, судебные иски, поданные в связи с возникшими осложнениями после проведением местной анестезии, находятся на втором месте, в то время как первое место занимают иски, вызванные проблемами дыхательных путей, которые являются более типичными последствиями общей анестезии.

Заключение

На данный момент регионарная анестезия занимает лидирующую позицию в анестезиологии. Но это не означает, что она является наилучшим вариантом по умолчанию. В каждом отдельном случае выбор необходимого вида анестезии осуществляется только после анализа целостной картины, состоящей из индивидуальных особенностей пациента. Взвешиваются все аргументы «за» и «против» местного обезболивания. Идёт анализ соответствия эффектов, вызванных использованием регионарной или общей анестезии тем целям и задачам, которые ставит перед собой врач.

Клинически доказано, что регионарная анестезия необходима только в тех случаях, когда степень риска высока. Этот факт был подтверждён многократными операциями, в том числе ортопедическими. Среди прочих пациентов, не относящихся к повышенной группе риска, никаких очевидных преимуществ выявлено не было.

Только после такого комплексного подхода к назначению анестезии можно сделать правильный выбор. Не стоит забывать, что не существует универсального рецепта гарантированно избежать всех осложнений. Но если совершить обдуманное решение, можно свести негативные последствия к минимуму.

helpdex.ru


Смотрите также