Перикультит что это такое


Перикультит симптомы

Бактериальный вагиноз- клинический синдром, характеризующийся замещением лактобацил вагинальной флоры условно-патогенными анаэробными микроорганизмами Основная роль в возникновении бактериального вагиноза отводится нарушениям микробиоциноза влагалища, происходящих в результате воздействия как экзогенных, так и эндогенных факторов заболевания.

Экзогенные факторы:

Терапия антибиотиками, цитостатиками, кортикостероидами, противовирусными, противогрибковыми препаратами, лучевая терапия. Частые и чрезмерные влагалищные спринцевания. Пороки развития и анатомические деформации после разрывов в родах, хирургических вмешательств. Инородные тела во влагалище, матке: влагалищные тампоны или диафрагмы, внутриматочные спирали и др. Спермициды.

Эндогенные факторы:

Гормональные изменения при половом созревании, при беременности, после абортов, родов. Нарушение в системе местного иммунитета. Снижение количества Н2О2 продуцирующих лактобацилл и концентрации Н2О2 в содержимом влагалища

Желудочно-кишечный тракт в качестве резервуара микроорганизмов, ассоциированных с бактериальным вагинозом.

Патогенез бактериального вагиноза: Уменьшение лактобацилл, продуцирующих h3O2 Повышение pH влагалища (pH > 4,5) Рост анаэробов Выделение аминов («рыбный запах») Формирование «ключевых клеток» Клиника: У 13 женщин протекает безсимптомно и с клиническими проявлениями.Обильные выделения из влагалища белого или серого цвета, часто с неприятным, «рыбным» запахом, локальный дискомфорт, чувство жжения, зуда, диспареунию, болезненность при половом контакте. Осложнения: преждевременные роды эндометрит послеродовой сепсис перикультит после гистероскопии

критерии Амселя

В мировой медицинской практике пользуются клинико-лабораторными критериями, предложеными Amsel R.(1983 г.).Диагноз бактериального вагиноза считается подтвержденным при наличии трех или четырех признаков из предложенных критериев: -Обильные гомогенные, бело-серые выделения покрывающие всю слизистую влагалища -PH >4.5 -рыбный запах при смешивании влагалищного отделяемого с 10% KOH

-Обнаружение «ключевых клеток» из выделений из влагалища как нативного препарата или окрашенного пр Граму

Лечение бактериального вагиноза преследует цель – задержать рост микроорганизмов, не свойственных этому микроценозу и восстановить нормальную флору влагалища.

Источник: da-med.ru

Что такое серозоцервикс шейки матки

Отсутствие иннервации в тканях шейки матки обуславливает бессимптомное течение ее заболеваний. Зачастую патологические процессы обнаруживаются внезапно (во время гинекологического осмотра или выполнения УЗИ).

При сканировании ультразвуком пациентка может узнать о присутствии серозоцервикса – что это такое и надо ли его лечить, следует выяснять совместно с врачом, а не пытаться интерпретировать визуализацию самостоятельно.

Серозоцервикс шейки матки – что это такое?

Серозоцервиксом называется состояние, при котором в полости цервикального канала шейки матки скапливается жидкость. В зависимости от причин формирования, биологическая масса может представлять серьезную угрозу для жизни пациентки или не нести опасности.

Клиническая картина заболевания отсутствует, так как шеечная зона не имеет нервных окончаний. Однако при прогрессировании патологического процесса признаки серозоцервикса все же появляются.

Женщина может жаловаться на тянущую боль в животе и дискомфорт во влагалище, необычные выделения, неприятные ощущения во время полового контакта.

Серозоцервикс не рассматривается отдельным заболеванием. При выборе методики лечения всегда устанавливается его причина. Есть клинически подтвержденные случаи, в которых скопившаяся жидкость при отсутствии терапии вызывала онкологические заболевания.

Диагностика ИОХВ

Клиническая манифестация ИОХВ, как правило, включает лихорадку, ассоциированную с тахикардией, тахипноэ, болями и болезненностью в нижних отделах живота.

Пациентки с флегмоной влагалищной манжетки также могут жаловаться на сильные (выраженные больше, чем в норме) боли во влагалище, ощущение давления и/или появление влагалищных выделений.

В определении приоритетного диагноза может помочь оценка временных параметров послеоперационной лихорадки. ИОХВ, как правило, привязаны к 4-7 суткам послеоперационного периода, тогда как инфекции мочевыводящих путей (ИМП) развиваются с относительно постоянной частотой в течение первых двух послеоперационных недель.

Самые необъяснимые и впоследствии доброкачественные лихорадки, как правило, отмечаются в течение первых двух послеоперационных дней. На стадии поиска причины послеоперационной лихорадки следует пользоваться мнемоническим правилом 5 W: wind, water, wound, walk and wonder drugs = пневмония/тромбоэмболия легочной артерии, ИМП, ИОХВ, тромбозы/флебиты глубоких вен и воздействие лекарственных препаратов соответственно.

При проведении дифференциального диагноза вероятность этих состояний должна оцениваться в первую очередь. В дифференциальный диагноз также должны включаться обширный ателектаз и, реже, вирусная инфекция, пиелонефрит и аппендицит [1 -3].

Диагностический поиск должен быть основан на данных анамнеза, результатах медицинского осмотра и лабораторных анализов. Развернутый анализ крови, общий анализ и бакпосев мочи, как правило, дают достаточно информации для постановки диагноза.

У некоторых пациенток на основании физикальных признаков и/или симптомов может выполняться рентгенография органов грудной клетки и/или компьютерная томография (КТ).

Посев крови не является рутинным обследованием, однако у тяжелобольных пациенток, пациенток с иммуносупрессией и пациенток с факторами риска развития эндокардита этот анализ должен был выполнен незамедлительно.

Культуры из верхних отделов половых путей, полученные через влагалище, как правило, контаминированы влагалищной микрофлорой, но при подозрении на наличие абсцесса /после подтверждения абсцесса после дренирования экссудат следует отправить на окраску по Грамму и бактериологическое исследование.

После клинической оценки состояния в ожидании результатов диагностических тестов пациенткам с фебрилитетом может быть назначена эмпирическая терапия антибиотиками широкого спектра действия.

Если клиническая оценка позволяет считать лихорадку незначимой, может быть принято решение не начинать эмпирическую антибиотикотерапию.

Антибактериальная терапия

Любое хирургическое вмешательство оказывает выраженное стрессорное влияние на организм больной. Составляющими хирургического стресса являются:

  • эмоционально-психический статус больной;
  • операция, включающая в себя болевое, механическое воздействие и кровопотерю.

Повышение температуры тела в послеоперационном периоде не обязательно является проявлением инфекции. Большинство

Последствия хирургической травмы мочеполовых органов

Нарушения акта мочеиспускания. Нарушения акта мочеиспускания в послеоперационном периоде возможны из-за интраоперационной травмы мочевого пузыря с последующим нарушением его иннервации.

На вторые-четвертые сутки с утра внутривенно-капельно вводить кристаллоидные и коллоидные растворы (2:1) из расчета 35 мл на 1 кг массы больной под контролем КОС и осмоляльности плазмы для коррекции ОЦК, электролитного баланса, КОС. 

Факторы риска ИОХВ

Существует ряд предоперационных и послеоперационных факторов риска, нуждающихся в тщательной оценке и коррекции (табл. 1).

Предоперационные факторы риска. Предоперационные факторы риска включают сахарный диабет, ожирение, длительное применение системных стероидов, курение и наличие в анамнезе инфекций: интраамниотическая инфекция или бактериальный вагиноз.

Наличие бактериального вагиноза связано с послеоперационной инфекцией, поэтому предоперационное выявление и лечение этого состояния является важным фактором профилактики послеоперационных инфекционных осложнений.

Таблица 1. Факторы риска развития инфекции в области хирургического вмешательства

Предоперационные факторы риска
Возраст
Алиментарный статус
Сахарный диабет
Курение
Ожирение
Сопутствующие инфекции с труднодоступной локализацией
Микробная колонизация (МРЗС на коже, БВ во влагалище)
Иммунологические нарушения
Послеоперационные факторы риска
Продолжительность операции
Продолжительность обработки рук хирурга
Использование антисептиков для обработки кожи
Бритье перед операцией
Предоперационная обработка кожи
Профилактический прием антибактериальных препаратов
Вентиляция операционной
Некачественная стерилизация инструментов
Наличие чужеродных материалов в области хирургического вмешательства
Использование дренажей
Плохой гемостаз
Безуспешная облитерация мертвых зон
Травма тканей

БВ — бактериальный вагиноз, МРЗС — метициллин-резистентный золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus).

Существует целый ряд мероприятий, которые согласно имеющейся доказательной базе могут, снизить риск послеоперационной инфекции, однако основной акцент необходимо делать на коррекции модифицируемых факторов риска.

У пациенток с коморбидными заболеваниями в анамнезе, например, с диабетом, следует достичь компенсации заболевания до хирургического вмешательства. Следует также избегать продолжительного предоперационного пребывания пациентки в стационаре, чтобы снизить риск колонизации бактериями, вызывающими развитие внутрибольничных инфекций, поскольку эти микроорганизмы, как правило, более устойчивы к антибиотикам по сравнению с эндогенными бактериями.

Риск развития инфекции после трансцервикальных процедур связан с состоянием верхних отделов половых путей. Пациентки с анамнезом ВЗОМТ или инфекционного заболевания верхних отделов половых путей имеют более высокий риск развития инфекционного процесса этой локализации после контакта с вагинальными или цервикальными бактериями, который возможен во время гистеросальпингографии или хромотубации.

ВЗОМТ в анамнезе может вызывать развитие гидросальпинкса со сгущением содержимого после внедрения микроорганизмов во время гистеросальпингографии или хромотубации.

Предоперационное скрининговое обследование на гонорею и хламидиоз и их адекватное лечение до проведения вышеуказанных процедур может оказать благоприятное воздействие на этот фактор риска.

Послеоперационные факторы риска. При послеоперационном обследовании пациентки на предмет инфекции полезно выявлять наличие факторов, повышающих риск инфицирования, и знать тип хирургической раны у конкретной пациентки (табл. 2).

https://www.youtube.com/watch?v=DkKotAyzlz8

Источник: worldwantedperfume.com

СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ И ДИСКУССИОННЫЕ ВОПРОСЫ

Профилактика послеоперационных гнойно-септических осложнений — одна из важных задач современной хирургии [2]. Развитие послеоперационных инфекционных осложнений обусловливает увеличение затрат на антибиотики, уход за пациентами, дополнительные хирургические вмешательства и удлинение сроков госпитализации [9]. Среди известных в настоящее время специфических методов профилактики первое место по праву отводится антибиотикопрофилактике. До настоящего времени не решены многие спорные вопросы, касающиеся профилактического использования антибиотиков, а именно:

— критерии выбора больных, нуждающихся в профилактическом введении антибиотиков;

— выбор оптимального режима введения антибиотиков (включая выбор конкретного препарата и определение длительности его введения);

— оптимальное время введения анти­био­тика [1].

В общей хирургии для проведения антибиотикопрофилактики чаще всего используют β-лактамные антибиотики, а среди них — цефалоспорины [3]. четание высокой эффективности и низкой токсичности цефалоспоринов делает их, пожалуй, самыми назначаемыми антибактериальными препаратами в современной клинической практике [1]. Эталоном считается цефало­спорин II поколения — цефуро­ксим, который является одним из препаратов выбора и зачастую не имеет достойных альтернатив при использовании его с профилактической целью в хирургии [1]. Общими свойствами цефалоспоринов II поколения являются повышенная активность в отношении грамотрицательных бактерий, некоторых штаммов клебсиел, протея (P.mirabilis, P.vulgaris) и благодаря этому более широкий спектр действия по сравнению с цефалоспоринами I поколения при сохранении практически одинаковой активности в отношении грамположительных кокков (стрептококки, стафилококки). Достоинством цефуроксима является устойчивость к β-лактамазам, продуцируемым H.influenzae, M.catarrhalis, E.coli, P.mirabilis [6, 7].

Избежать микробной контаминации операционной раны невозможно даже при идеальном соблюдении правил асептики и антисептики. К окончанию операции 80–90 % ран обсеменены микроорганизмами, преимущественно стафилококками [3]. Основное правило антибиотикопрофилактики за­ключается в создании адекватных плазменных концентраций соответствующего антибиотика непосредственно перед, в течение и некоторое время после операции, то есть именно тогда, когда имеет место максимальное загрязнение операционного поля [9]. Применение антибиотикопрофилактики снижает риск и частоту послеоперационных инфекционных осложнений с 20 до 1,5–5 % [1, 2].

В современной клинической практике под антибактериальной профилактикой инфекционных осложнений понимают назначение антибактериальных препаратов пациентам без клинических и лабораторных признаков инфекции с целью предотвращения ее развития, а также при наличии признаков микробной контаминации, когда первичным методом лечения является хирургическое вмешательство [3, 5].

Антибиотикопрофилактика подразумевает назначение антибактериального средства с целью предупреждения инфекционного процесса при его отсутствии или при высоком риске развития. Все гинекологические операции относятся к условно чистым операциям, при которых риск послеоперационных инфекционных осложнений составляет 7–10 % [5].

Согласно основным положениям о рациональной антибиотикопрофилактике, бактерицидные концентрации антибиотиков в операционной ране должны сохраняться на протяжении всего периода хирургического вмешательства [1]. По мнению W. Craig (1998), для максимального антимикробного эффекта необходимо поддерживать концентрацию β-лактамных антибиотиков на уровне 4 МПК (максимальная плазменная концентрация) не только в сыворотке крови, но и в очаге инфекции [8]. Из этого следует, что цель профилактического использования β-лактамов состоит в поддержании в околораневых тканях концентраций антибиотика на уровне 4 МПК для возбудителей раневой инфекции от начала операции до момента наложения швов на рану. Так, при исследовании концентрации в сыворотке крови цефуроксима во время операций автор наблюдал снижение его до 47–30 мг/л, однако уровень его при этом все равно превышал критическую концентрацию в 4–6 раз (4 МПК) [8].

Одним из показаний к медицинскому применению препарата Кимацеф является профилактика инфекционных послеоперационных осложнений [4]. При внутривенном введении 1,5 г Кимацефа через 15 минут уровень его в плазме равен 100 мг/л, что более чем в 10 раз превышает критический уровень 8 мг/л. В терапевтических концентрациях препарат сохраняется 8 часов. В качестве критериев выбора антибиотика для профилактики гнойно-септических осложнений при проведении эндоскопических операций мы выбрали Кимацеф. При этом учитывали спектр его активности, охватывающий наиболее частых возбудителей послеоперационных инфекций, в первую очередь Staphylococcus, т.к. они вызывают 80 % от общего числа послеоперационных нагноений. При этом Кимацеф перекрывает другие эндогенные микроорганизмы, контаминирующие рану при нарушении целостности внутренних органов или слизистых оболочек [7]. При проведении антибиотико­профилактики время введения антибиотика является наиболее важным фактором. Нами учитывалось, что концентрация антибиотика в тканях сопоставима с концентрацией в сыворотке крови и достигается через 30 минут после в/в введения препарата.

Цель исследования  — изучить эффективность использования Кимацефа в периоперационной профилактике инфекционных осложнений при проведении эндоскопических операций у гинекологических больных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование проводилось согласно требованиям Государственного фармакологического центра МЗ Украины, предъявляемым к клиническим исследованиям, с соблюдением принципов GSP. В исследовании приняли участие 62 пациентки, которые соответствовали критериям включения / исключения, описанным в протоколах, и находились на стационарном лечении в гинекологическом отделении.

Протокол исследования предусматривал полную информированность пациентов о цели, задачах и характере планируемых исследований, добровольное согласие пациентов на участие в них, а также возможность для пациентов свободного отказа от наблюдения и лечения на любом этапе. Он соответствовал Хельсинкской декларации и был одобрен этическими комитетами учреждений — участников работы.

Критерии исключения пациентов из исследования: больные с гиперчувствительностью к данному препарату, беременные и кормящие.

Методом случайного выбора пациенты были рандомизированы на 2 группы: 1-ю группу составили 30 пациенток, которым назначался Кимацеф (цефуроксим) с профилактической целью — 1,5 г за 30 минут до оперативного вмешательства внутривенно капельно и дополнительно через 8 и 16 часов внутримышечно по 0,75 г после операции (основная группа). 2-ю группу (сравнения) составили 32 пациентки, которым в послеоперационном периоде проводилась антибактериальная терапия по традиционной схеме с использованием цефалоспоринов III поколения. В обеих группах проводился сравнительный анализ жалоб больных, технических особенностей операции, течения послеоперационного периода.

Эффективность и переносимость исследуемого препарата Кимацеф производства Корпорации «Артериум» оценивали по клиническим и лабораторным данным по следующей схеме: предварительная оценка соответствия пациенток критериям вклю­чения / исключения; наличие письменного согласия пациентки; протокол оперативного вмешательства; клиническое обследование после операции, во время пребывания больной в стационаре; измерение температуры тела; лабораторные исследования: общий анализ крови и мочи, анализ крови на сахар, коагулограмма; объективное исследование послеоперационной раны; выявление и регистрация негативных и побочных эффектов. Все полученные цифровые данные обрабатывались с помощью статистической программы Statistica 6.0. Сравнение между группами выполнялось с использованием критерия Фишера или t-критерия Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Возраст женщин, принимавших участие в исследовании, составил от 19 до 52 лет, средний возраст в 1-й группе составил 42,0  ±  1,63 года, во 2-й группе — 41,4  ±  2,81 года (р > 0,05).

Частота экстрагенитальной патологии в изучаемых группах была одинаковой (табл. 1). Анализ данных объективного обследования показал, что значимых различий в особенностях общего состояния здоровья не было, что позволяет считать группы ре­презентативными и исключить влияние экстрагенитальной патологии на течение послеоперационного периода в сравниваемых группах. Однако необходимо отметить, что факторами риска развития инфекционных осложнений после операции считаются: обменные и эндокринные нарушения (ожирение, диффузный зоб), инфекции другой локализации (хронический бронхит, хронический холецистит, мочекаменная болезнь), анемия, кровотечения.

Встречаемость перечисленных факторов у обследованных пациенток достаточно высока — 76,7 % в 1-й группе и 62,5 % во 2-й группе (р > 0,05), а постгеморрагическая анемия, связанная с основным гинекологическим заболеванием — лейомиомой матки, установлена у каждой третьей пациентки. Таким образом, мы имеем группу пациенток с высокой степенью риска по инфекционным осложнениям, несмотря на малоинвазивные вмешательства и так называемые условно чистые гинекологические операции.

При изучении результатов лабораторного предоперационного обследования у больных во всех группах не выявлено каких-либо значительных отклонений от нормальных показателей в анализах мочи, биохимических анализах крови и коагулограммах. Средние показатели гемоглобина, гемато­крита и количества эритроцитов у больных в исследуемых группах статистически не отличались и были ниже, чем средние в популяции.

Объем проведенных оперативных вмешательств у обследуемых больных представлен в табл. 2. Показаниями к хирургическому лечению у больных с лейомиомой матки и сочетанной доброкачественной патологией матки (аденомиоз, гиперплазия эндометрия) служили: повторяющиеся меноррагии, приводящие к анемизации, стойкий болевой синдром, требовавший применения анальгетических препаратов; нарушения функции соседних органов, проявляющиеся расстройством мочеиспускания и хроническими запорами; большой (12 и более недель) размер опухоли и наличие роста опухоли (более 4 недель за год).

У 53,3–56,2 % больных в группах показания к операции были сочетанными, т.е. имелось 2 и более фактора, определявших необходимость хирургического лечения. Лапароскопические гистерэктомии выполнялись по собственной методике в условиях общего обезболивания и эндотрахеального наркоза. Гистерэктомия сочеталась с холецистэктомией (симультанная операция) у одной пациентки (3,3 %) 1-й группы.

Объем интраоперационной кровопотери в обеих группах составил от 50 до 300 мл. Интраоперационных гемотрансфузий и инфузий плазмы не проводилось ни в одном случае.

Длительность операции в 1-й группе варь­ировала от 15 до 150 минут, в среднем составив 62,7  ±  5,7 мин. Средняя длительность операции во 2-й группе составила 61,4  ±  5,1 мин (р > 0,05). Длительность оперативного вмешательства зависела от массы удаляемой матки и наличия сопутствующих операций, а также оперативных вмешательств в анамнезе. Фрагментация макропрепарата для извлечения его из брюшной полости (морцелляция) потребовалась у 20 (66,7 %) больных в 1‑й группе и у 19 (59,4 %) во 2-й. Интраоперационных осложнений в исследуемых группах не уста­нов­лено.

В послеоперационном периоде субфебрилитет отмечен у 29 (96,7 %) женщин 1-й группы и 30 (93,7 %) женщин 2-й группы (р > 0,05), фебрилитет в первые 5 суток после операции был лишь у 2 (6,3 %) пациенток 2-й группы, у женщин 1-й группы температура выше 37,3 °С не поднималась (табл. 3).

В среднем нормализация температуры тела в 1-й группе происходила на 3,1  ±  0,2 суток, во 2‑й группе — на 4,05  ±  0,3 суток (р  0,05).

Сравнительный анализ не выявил каких-либо различий клинико-лабораторных показателей (табл. 4). Среднее содержание гемоглобина у больных обеих групп не отличалось. Среднее количество лейкоцитов в 1-й группе было статистически значимо меньшим, чем во 2-й группе. Количество сегментоядерных нейтрофилов в лейкоцитарной формуле в среднем в группах незначительно превышало нормативные показатели в 1-е сутки у женщин 2-й группы, а к 3-м суткам было нормальным. Такая же тенденция прослеживалась и в количестве палочкоядерных нейтрофилов. При анализе красной крови выявлено статистически значимое их снижение по сравнению с дооперационными уровнями в сравниваемых группах.

Продолжительность назначения анти­био­тиков во 2-й группе была статистиче­ски значимо больше, чем в 1-й группе, и составила 2,8  ±  0,6 суток против 1,13  ±  0,1 суток, р 

0851365.net

Мир науки

Повышение температуры тела в послеоперационном периоде не обязательно является проявлением инфекции. Большинство

инфекций после акушерских и гинекологических операций вызываются эндогенной микрофлорой нижних отделов половых путей. Профилактика послеоперационных инфекций заключается в соблюдении прецизионной оперативной техники и проведении профилактической антибиотикотерапии.

Послеоперационная лихорадка - это повышение температуры до 38 ° С и выше при двух измерениях с интервалом не менее 6 ч более чем через 24 ч после операции.

Частота инфекций после абдоминальной гистерэктомии колеблется от 3,9 до 50% случаев; после вагинальной гистерэктомии - от 1,7 до 64%. Частота септического тазового тромбофлебита после гинекологических операций равна 0,1-0,5%.

Вагинальная флора. Количество микроорганизмов в содержимом влагалища составляет 108-109 бактерий на 1 мл, представленных как аэробной, так и анаэробной микрофлорой (38.1).

Антибиотикопрофилактика и обработка влагалища антисептиками перед операцией направлены именно на уменьшение количества этого вагинальной микрофлоры. Хирургическое вмешательство нарушает количественный и качественный состав микрофлоры половых путей. После вагинальной и абдоминальной гистерэктомии уменьшается количество лактобацилл, а содержание грамотрицательных палочек, В. fragilis и энтерококков увеличивается. Предоперационная госпитализация способствует повышению более вирулентных микроорганизмов в содержимом влагалища.

Факторы риска послеоперационной инфекции такие:

• Нарушение иммунного статуса

• пременопаузальном возраст

• Ожирение

• Радикальная хирургия

• Бактериальный вагиноз

• Длительная дооперационная госпитализация

• Чрезмерная интраоперационная кровопотеря

• Несовершенная оперативная техника

• Низкий социально-экономический статус

• Недостаточное питание

• Чрезмерное количество девитализированных тканей

• Сахарный диабет

• Отсутствие антибиотикопрофилактики

• Оперативное вмешательство в инфицированном операционном поле

Существенным фактором риска послеоперационной инфекции является нарушение иммунного статуса больного.

Этиология. Вирулентность бактерий и объем инокуляции зависит от иммунного статуса организма-хозяина; эти факторы могут быть уменьшены благодаря антибиотикопрофилактика.

Перикультит (целлюлит культи влагалища) - инфекция хрургичних краев верхней части влагалища после гистерэктомии. Симптомы могут проявляться еще в стационаре или после выписки больного. Послеоперационный период обычно не затруднен. Отмечаются уплотнения, эритема и отек культи влагалища. При инфицировании пациентка жалуется на боль в животе, тазу, стороне, лихорадку, патологические вагинальные выделения. Лиування заключается в назначении одногодвух антибиотиков широкого спектра действия.

Инфицированная гематома культи влагалища. Скопление крови в брюшной полости приводит к образованию гематомы. При инфицировании гематомы развивается абсцесс культи влагалища, проявляется болью, ощущением давления в тазу, на прямую кишку, повышением температуры, болезненностью культи влагалища при пальпации, и, возможно, гнойными выделениями. Гематома нередко сопровождается снижением уровня гемоглобина. Ультразвуковое исследование и компьютерная томография Подтвердить диагноз.

Послеоперационный овариальный (тубоовариальный) абсцесс супровожуеться абдоминальной или тазовой болью в позднем послеоперационном периоде, после выписки из стационара. Диагноз подтверждается при ультразвуковой. Резкое усиление боли может свидетельствовать о разрыве абсцесса, что требует ургентного хирургического вмешательства, эвакуации и дренирование очага. Не следует выполнять аспирацию кист и резекцию яичника при вагинальной гистерэктомии, так как это приводит к контаминации вагинальной флорой и инициации инфекции яичника, особенно у пациенток в пременопаузе, при экспульсии фолликула.

Септический тазовый тромбофлебит развивается в 0,1-0,5% случаев после гинекологических операций. Диагноз определяется методом исключения, если лихорадка НЕ корректируется с помощью антибиотиков у больных с отсутствием тазового абцессами или инфицированной гематомы. Факторами риска являются венозный стаз (ожирение, сахарный диабет), травма и бактериальная контаминация тазовых сосудов. Классическая форма септического тазового тромбофлебита развивается через 2-4 дня после абдоминальной операции и проявляется лихорадкой, тахикардией, гастроинтестинальные расстройства, болью в животе с одной стороны. В 50 67% случаев можно прощупать абдоминальные венозные тяжи. При «загадочной» форме после вагинальных родов или тазовой хирургии возникают лихорадка, несмотря на антибактериальную терапию, тахикардия и диффузное тромбообразования в маленьких тазовых венах. Диагноз подтверждается при компьютерной или магниторезонансной томографии. Лечение заключается в назначении гепарина в течение 7- 10 дней, антибиотиков, эффективных против гепариназопродукуючих Bacteroides sp. Лечение продолжают в течение 48 ч после нормализации температуры тела.

Остеомиелит лобка может быть редким осложнением залобковои уретральной суспензии, радикальной вульвэктомия или экзентерацию таза. Инфекция развивается через 6-8 нед после оперативного процедуры. Больные жалуются на боль в области лобкового симфиза, особенно при ходьбе, повышение температуры. В крови может отмечаться лейкоцитоз, увеличение ПИОЕ. Назначают антибиотики, действующие на Staphylococcus aureus и грамотрицательные флору.

Раневая инфекция наблюдается при абдоминальных оперативных процедурах, особенно при контаминации раны передней брюшной стенки Классификация операционных ран разделяет их на чистые, умовноконтаминовани, контаминированные и загрязнены, или инфицированные (разд. 1).

Целлюлит раны - инфекция кожи и подкожной жировой основы к фасции. Характеризуется эритемой, отеком, болезненностью краев раны, повышением местной температуры. Возбудителями инфекции чаще всего является Staphylococcus aureus, коагулазоотрицательные стафилококки и стрептококки. При отсутствии гнойных выделений назначают антибиотикотерапию цефалоспоринами или Аугментином.

Серома образуется при накоплении в ране серозной жидкости и требует оперативного лечения - вскрытия, дренирования и очищения раны.

Глубокая инфекция раны. При наличии гнойных раневых выделений рану открывают для дренирования и удаления некротических тканей. Если фасция является интактной, выполняют механическую очистку раны, тампонаду ее марлевыми тампонами с перекисью водорода и физиологическим раствором натрия хлорида (1: 1). Повидон-йод не используют, поскольку он не способствует развитию грануляций. Назначают антианаэробными антибиотики. Если инфекция распространяется на фасцию, может возникнуть эвисцерация, которая требует срочного хирургического вмешательства (очистка раны, дренирование и зашивания дефекта).

Некротизирующий фасциит - тяжелое осложнение, вызванное синергическим бактериальной инфекцией фасции, подкожных тканей и кожи. Факторами риска являются сахарный диабет, иммуносупрессия. Пациентки жалуются на сильную боль в пораженном участке, мутные выделения с неприятным запахом. Лечение заключается в широкой резекции некротизированных тканей и применении антибактериальных препаратов, эффективных в отношении стрептококков и анаэробов.

Инфекции мочевых путей является довольно частым осложнением гинекологической хирургии. Больных беспокоят лихорадка, дизурия, частое вынужденное мочеиспускание, но во многих случаях инфекции являются бессимптомными. Диагностический критерий настоящей бактериурии - более 100 000 колоний микроорганизмов в 1 мл мочи. Профилактика инфекций мочевых путей заключается в рациональном применении мочевого катетера и его скорейшему удалении после операции, или, в случае суспензии мочевого пузыря, использовании самокатетеризации. Назначают антибактериальную терапию с широким спектром против уропатогенив.

Обследование пациенток. Следует выяснить причины гипертермии. Послеоперационная лихорадка отмечается у 39% больных, и только в 8% она связана с инфекцией. Другими симптомами послеоперационной инфекции является эритема, индурация, болезненность раны, наличие выделений, боли в конечностях, реберно-позвоночных углам, кашель, дизурия. Проводят общий и биохимические анализы крови, мочи, взятой с помощью катетера, бактериологические анализы крови, мочи и раневого выделительного. Дополнительные методы исследования - ультрасонография, рентгенография легких, компьютерная и магниторезонансная томография.

Лечение послеоперационной инфекции базируется на нескольких принципах:

1) учета их полимикробной этиологии

2) наиболее частыми патогенами являются стрептококки, стафилококки, грамотрицательные (эшерихии, клебсиеллы, энтеробактерии) и анаэробные (бактероиды, Prevotella sp, В. fragilis) микроорганизмы;

3) энтерококки могут вызвать сепсис

4) антибиотикотерапия назначается эмпирически до получения культуры микроорганизмов;

5) время развития инфекции может быть индикатором группы патогенов;

6) микроорганизмы приобретают резистентность к атибиотикив часто применяются;

7) антибиотикотерапия одним препаратом может быть не менее эффективной, чем несколькими агентами.

Полимикробной послеоперационные инфекции на 20% состоят из аэробных грамположительных кокков, на 20% - с грамотрицательных палочек и на 60% - с анаэробов. Инфекции, развивающиеся через 24 ч после операции, конечно вызываются грамположительными кокками или, иногда, грамотрицательными палочками. Если инфекция проявляется через 48 ч, чаще она анаэробной. При раннем начале инфекции оптимальным считают назначение цефалоспоринов или пенициллинов расширенного спектра (38.2).

Парентеральную антибактериальную терапию продолжают в течение 24 48 ч после нормализации температуры тела. При отсутствии эффекта от антибактериальной терапии в течение 72 ч пациенток тщательно дообстежують.

Профилактика. Основными факторами риска послеоперационных инфекций ожирение, бактериальный вагиноз, радикальная хирургия и чрезмерная кровопотеря (более 1 л). Для уменьшения частоты послеоперационной инфекции имеет значение адекватная предоперационная обработка рук хирурга и операционного поля, влагалища и промежности, избегание контактов с инфицированными больными перед операцией.

Для уменьшения частоты респираторных инфекций после эндотрахеальной анестезии рекомендуют прекратить курение и лечения хронических бронхолегочных заболеваний до операции, глубокое дыхание, покашливание в раннем послеоперационном периоде. Адекватное обезболивание является важным для нормального дыхания в послеоперационном периоде.

Профилактика инфекции мочевых путей заключается в рациональном применении мочевого катетера, предоперационном лечении хронических заболеваний.

Профилактика хирургической раневой инфекции. Во время гистерэктомии вагинальные и цервикальные бактерии инокулюються в месте хирургического вмешательства, что увеличивает риск послеоперационной инфекции. Современная антибиотикопрофилактика уменьшает частоту послеоперационной раневой инфекции с 30-50% до 15% (38.3).

Альтернативой цефалоспоринам могут быть фторхинолоны. Пациенткам с врожденными пороками сердца и риском бактериального эндокардита назначают ампициллин (2 г) и гентамицип (1,5 мг / м2). При аллергии к пенициллинам применяют ванкомицин.

Побочные реакции антибиотипрофилактикы цефалоспоринами составляют 1-10%; анафилактический шок развивается в 0,02% пациенток. Большинство побочных реакций - это кожные высыпания, которые самостоятельно регрессируют. Диарея как осложнение псевдомембранозного колита ассоциируется с длительным применением | 3-лактамных антибиотиков в 15% случаев.

Таким образом, основными факторами уменьшения послеоперационной инфекционной заболеваемости предоперационном этапе является сокращение дооперационного пребывания в стационаре, избегание бритья лобковых волос на ночь перед операцией, адекватная подготовка кишечника, использование повидон-йода в виде геля или свечей на ночь перед операцией, своевременное лечение бактериального вагиноза. На интраоперационной этапе важны тщательная хирургическая обработка рук хирургов, прецизионная хирургическая техника, минимизация хирургической травмы, кровопотери и шовного материала, удаление некротизированных тканей, избежать «мертвых» пространств при зашивке раны. Зашивания подкожных тканей не является необходимым и может повышать риск инфекции вследствие увеличения количества шовного материала. Следует использовать закрытые дренажные системы вместо гравитационных дренажей. У пациенток с ожирением дренирование подкожных тканей уменьшает частоту сэром и гематом раны.

Профилактика ВИЧ-инфекции и гепатита В становится все более актуальной в хирургической практике. К основным профилактических средств относятся:

• Использование перчаток при контакте с кровью и жидкостями тела, слизистыми оболочками, травмированной кожей

• Применение маски и очков при хирургических процедурах

• Использование халатами и пластиковыми фартуками

• Тщательное мытье рук при контаминации их с кровью или жидкостями тела

• Осторожное обращение с иглами и другими острыми инструментами

• Избежание хирургических процедур у пациенток с экссудативными дерматитами к их заживления

Page 2

Пациента, которым проводятся эндоскопические операции, имеют кратчайшие сроки пребывания в стационаре. В раннем

послеоперационном периоде контролируют гемодинамику, дыхание, количество вводимой жидкости, диурез, выделение по дренажу и из половых путей. При необходимости выполняют лабораторные исследования (общий анализ крови, мочи, коагулограмма и т.д.). Послеоперационными симптомами могут быть боли в месте вмешательства (26,9%), головная боль (11,6%), сонливость (11, 5%), головокружение (9,7%), тошнота и рвота (7,1%).

Послеоперационная боль у 50% пациенток продолжается в течение 24 ч после операции. Больному назначают нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен, кетопрофен, диклофенак, Диклоберл т.д.).

Послеоперационные тошнота и рвота возникают в первые 24 ч после операции. Частота этих осложнений зависит от типа и продолжительности анестези: 30-минутная общая анестезия сопровождается 59% -м риском послеоперационной тошноты и рвоты. Эти симптомы корректируются назначению антимиметикив. Использование пропофола для общей анестезии, а также введение дексаметазона и ондасетрон (Зофрана) после индукции наркоза значительно уменьшает частоту осложнений. Если тошнота и рвота продолжаются более 1-2 дня, нужно выявить их причины.

Послеоперационная задержка мочи чаще случается после длительных процедур. Во избежание этого осложнения выполняют послеоперационную катетеризацию мочевого пузыря в течение 1-го дня после операции. Для стимуляции выделения мочи проводят в гидратацию и назначают диуретики. Лапароскопические процедуры с использованием лазера в области мочевого пузыря могут вызвать паралич детрузора.

Оральное питания большинство пациенток начинают через 24 ч после операции при отсутствии тошноты и рвоты.

Послеоперационные осложнения после лапароскопии наблюдаются в 0,9-1,9% случаев. Конверсия в лапаротомию возможна в 1,8-4,7% пациенток. Чтобы своевременно выявить осложнения, нужно хорошо знать их симптоматику.

Травмы желудочно-кишечного тракта возможны в 0,2-0,4% случаев. их можно причинить иглой Вереша, троакаром, моно биполярной електрокаутеризациею течение острой и тупой диссекции. Большинство этих травм (65%) не распознаются во время операции, что может привести к развитию жизненно опасных осложнений в послеоперационном периоде (перитонит, мультиорганной поражения, сепсис, смерть). Лапароскопические травмы кишки диагностируются в среднем в течение 4 дней (0-23 дней). Отсроченная перфорация кишки при электрохирургической травме может проявиться позже. Симптомы включают острую боль в животе, лихорадку, тошноту и рвоту, диарею, лейкоцитоз. Наличие свободного воздуха в брюшной полости - частый симптом перфорации кишки, хотя может наблюдаться после лапароскопии и при отсутствии осложнений в течение 7 послеоперационных дней. Для подтверждения диагноза используют ультрасонографию и рентгенографию.

Травмы мочевых путей при лапароскопии являются редкими (0,25-1,8% случаев). Риск травмы увеличивается при сложных операциях и нарушении тазовой анатомии. Травмы можно причинить иглой Вереша или троакаром. Предоперационная катетеризация мочевого пузыря уменьшает риск повреждения. Травмы случаются в течение оперативных процедур: лазерные, электрохирургиче, при острой и тупой диссекции. Обнаруженные повреждения нужно восстановить (интраперитонеально) или дренировать (екстраперитонеальни). У пациенток с недиагностированными травмами мочевого пузыря могут проявляться уменьшение диуреза, анурия, гематурия, надлобковая гематома, пальповни образования в брюшной полости, перитонит и мочевой асцит. Ретроперитонеальным истечение мочи может приводить к постоянным выделений из нижней операционной раны (места введения троакара). Повышение уровня сывороточного азота и креатинина подтверждает диагноз. Ретроградная цистограма демонстрирует локализацию травмы (интраабо екстраперитонеальна). Интраперитонеальная травмы с мочевым асцитом следует устранять хирургическим методом. При екстраперитонеальних травмах мочевой пузырь дренируют катетером Фолея в течение 1-4 нед. Цистоскопия служит для оценки состояния треугольника мочевого пузыря и мочеточниковых отверстий. Повторную цистограму выполняют через 1 мес.

Травмы мочеточника встречаются в 0,4-1% лапароскопических вмешательств большинство из них не распознаются во время операции. Симптомы возникают через 48 ч или через несколько недель после оперативного вмешательства и проявляются лихорадкой, болью в животе, лейкоцитоз, парезом кишечника, признаками перитонита. Может проявляться гематурия, боль в боку. Определяют уровень креатинина в жидкости из дренажной трубки. Диагноз подтверждают при внутривенной урографии. Лечение зависит от локализации травмы мочеточника и, по возможности, заключается в ретроградном (при цистоскопии) или антеградном (перкутанный) введении мочеточникового стента. К открытым процедурам относятся резекция и анастомоз, Реимплантация, трансуретральная уретеростомия.

Травмы нервов включают парез промежностного, бедренного и подвздошно-пахового нерва и чаще ассоциируются с лечением грыж. Травмы промежностного и бедренного нервов связаны с неадекватным положением больного на операционном столе. Перед индукцией анестезии верхние конечности фиксируют и не перемещают в течение операции. При заключении нижних конечностей избегают давления на промежностный нерв, а также чрезмерного их отвода и наружной ротации. Повреждения подвздошно-пахового нерва могут возникать при слишком латеральном введении торакарив или выполнении инфильтрационной анестезии при паховой герниорафии.

Парез бедренного нерва может возникать после лапароскопии и гистероскопии и зависит от положения пациентки и длительности процедуры. Большинство этих поражений регрессируют самостоятельно, но в некоторых случаях может стать необходимым консультация невропатолога.

Послеоперационные инцизионная грыжи возникают при больших Незашитые фасциальных дефектах в 3% случаев. Защемление кишки в грыжевом дефекте проявляются на 2-3-й послеоперационный день симптомами острого схваткообразного абдоминальной боли, тошноты и рвоты. Грыжа преперитонеального пространства после закрытия фасциального дефекта также возможна. Для предотвращения этого состояния рекомендуют закрыть все перитонеальные и фасциальные дефекты размером более 10 мм. Лечение заключается в лапароскопическом или лапаротомным закрытии дефекта. Травмирована кишка или сальник подлежат резекции.

Page 3

Оптимальное место для резекции идентифицируют близко к проксимального края поражения. Образуют маленькое

Мезентериальный «окно», через которое вводят GIA картридж, кишку изолируют салфетками и пересекают. Брыжейку раскрывают близко и параллельно краю кишки, мезентериальные сосуды клемують, пересекают и лигируют шелком (№ 2-0). Открывают ректовагинальный пространство между крестцово-маточными связками острой диссекции или електрокаутеризациею. Тупой ретроперитонеального диссекции между мочеточником медиально и внутренними подвздошными сосудами латерально открывают периректальные пространство. Поднимая сигмовидной кишку, достигают ретроректального пространства. Вследствие ретроректальнои диссекции освобождается прямая кишка от крестца. Особое внимание уделяется избежанию травмы пресакральных вен. Крестцово-маточные связки и заднюю часть кардинальных связь пересекают для доступа к дистальной части прямой кишки. Мочеточник отклоняют латерально, прямую кишку пересекают.

Ручной анастомоз «конец-в-конец». Используют один ряд монофиламентных швов или швы, не абсорбируются (полипропилен № 4-0). На сегменты толстой кишки накладывают маркерные швы, мезентериальный край отодвигают. Шов начинают от мезентериального (заднего) края кишки; процедура облегчается при использовании лигатуры с двумя иглами. Непрерывный шов выполняют таким образом, что игла входит вблизи пересеченного слизистого края, проходит в косом направлении через стенку кишки и выходит через серозную оболочку примерно на 5 мм от края. Игла преодолевает приближен второй сегмент в таком же косом направлении; расстояние между стежками равна 23 мм. Эффективная инверсия стенки кишки достигается при использовании непрерывного шва (35.8). Двунаправленный шов продолжают вокруг углов на антимезентериальний (передний) поверхности и завязывают на серозной оболочке.

Колостомию следует выполнять без натяжения кишки с сохранением ее кровоснабжения. Отверстие передней брюшной стенки должно быть достаточным для пассажа кишечного содержимого и избежания сужения кишки и связанных с ним венозного застоя, отека и некроза тканей. В гинекологической хирургии потребность в колостомии может возникать при радиационной травме (проктосигмоидиты), перфорации, фистуле, дистальной обструкции. Перманентная колостомия может потребоваться в случае полной резекции прямой кишки или ее непригодности для анастомоза. Диверсионная колостомия выполняется временно для декомпрессии кишки.

Конечная колостомия. Выполняют циркулярный отверстие в передней брюшной стенке (обычно в нижнем левом квадранте живота) диаметром 3 см на уровне фасции прямых мышц живота. Волокна прямой мышцы тупо отсепаровывают, избегая травмы нижней эпигастральной артерии, и проводят вскрытие брюшины. Все слои отверстия передней брюшной стенки мануально расширяют так, чтобы они пропускали три пальца. Зажимом, введенным через отверстие, захватывают кишку для экстериоризации и выводят ее на переднюю брюшную стенку без натяжения. Крупные жировые подвески удаляют с помощью електрокаутеризации. Проверяют жизнеспособность тканей и достаточность кровотока, отдельными серозномьязовимы швами (шелк № 3-0) кишку фиксируют к переднему и заднему листьев апоневроза прямых мышц живота. Брюшную полость промывают, контролируют гемостаз и закрывают. Екстериоризовану кишку открывают и подшивают к коже так, что 2-3 мм слизистой оболочки находятся над поверхностью кожи. Используют отдельные швы, абсорбируются, с отсроченным рассасыванием (PGA № 3-0). Зашивать начинают с края кожи

и швы проводят через серозно-мышечный слой кишки на расстоянии 2 см от дистального конца, а потом через всю толщу кишки через ее край (35.9). Швы накладывают по окружности с пятимиллиметровый интервалами.

Диверсионную петлевой колостомию чаще используют для временной диверсии. Через один вскрытие абдоминальной стенки выводят два сегмента дистального отдела ободочной кишки. Фасциальные поддерживающие швы обычно не являются необходимыми. Выведенную кишечную петлю рассекают в продольном направлении вдоль tenia. Края кишки выворачивают и подшивают через всю толщу к коже швами, абсорбируются, с отсроченным рассасыванием (№ 3-0). Поддержка петли обеспечивается специальным устройством, подшивается к коже (35.10).

Page 4

Большинство перфораций матки остаются недиагностированными. Перфорации дна матки могут возникать при остром и

вакуум-кюретаже, в полость матки могут быть втянуты петли кишечника или брыжейка (35.4). Эвисцерация чаще возможна при кюретаже беременной матки. Если выявлено это осложнение, немедленно выполняют хирургическую експлорацию. При вскрытии брюшной полости осторожно извлекают кишку путем тракции вверх. Контролируют кровотечение из матки и завершают эвакуацию ее содержимого, осматривают кишки, восстанавливают целостность органов. У женщин репродуктивного возраста пытаются избежать гистерэктомии.

Page 5

К воспалительным заболеваниям кишечника относятся болезнь Крона (региональный энтерит) и язвенный колит. Болезнь

Крона обычно поражает тонкую кишку и чаще оказывается у юных женщин. Симптомами являются диарея, кишечные спазмы, потеря массы тела. Заболевания дифференцируют с ЗЗОТ. Наличие сопроводительных кист яичников может привести к гипердиагностики гинекологических заболеваний и ненужной операции. При болезни Крона желательно избегать гинекологических хирургических вмешательств, поскольку они могут сопровождаться кишечными осложнениями, даже при отсутствии травмы кишки.

Лечение медикаментозное; хирургическое вмешательство резервируется на случай частых рецидивов заболевания. Проводят разгрузки кишечника, парентеральное питание, применяют противовоспалительные средства (сульфасалазин) и кортикостероиды. Хирургическое вмешательство выполняют при обструкции, перфорации, фистуле или кровотечения.

Кишки при болезни Крона имеют утолщенные стенки, красные, с воспалительным экссудатом и припаянным мезентериальным жиром. В связи с высокой частотой различия анастомоза при этой болезни некоторые хирурги рекомендуют стриктуропластику как альтернативу резекции кишки. Стриктуропластика сопровождается раскрытием кишки в продольном направлении и починкой - в поперечном, для создания более широкого просвета. Аппендикс поражается в 25-50% случаев при болезни Крона и язвенном колите, поэтому рекомендуется профилактическая аппендэктомия, если терминальный отдел подвздошной кишки и слепая кишка не вовлечены в активный воспалительный процесс во время операции. Хирургическое вмешательство при воспалительных процессах кишечника нередко осложняется образованием свищей (кишковошкирних, желудочно-вагинальных, желудочно-везикальних).

Page 6

Заболевания желудочно-кишечного тракта являются частыми в практике акушера-гинеколога. ЖКТ заболевания можно

обнаружить при гинекологических операций. С другой стороны, гинекологические состояния могут влиять на желудочно-кишечный тракт. Акушер-гинеколог должен обладать базовыми знаниями по анатомии и физиологии гастроинтестинального тракта. Прецизионная диссекция и осторожное обращение с тканями позволяют змешиты частоту ятрогенных травм кишечника и послеоперационных осложнений.

Дивертикулит

Хронический дивертикулит можно ошибочно принять за воспалительные заболевания органов таза (ЗЗОТ). Дивертикулит редко возникает у женщин в возрасте до 40 лет. Пациентки с острым дивертикулитом жалуются на боль, нарушение функции кишечника; в них оказываются лихорадка, лейкоцитоз. Живот болезненный при пальпации в нижнем левом квадранте. В одной из пяти пациенток с хроническим дивертикулитом могут быть симптомы обструкции кишечника. Лечение дивертикулита без разрыва подобно таковому при ЗЗОТ (внутривенная гидратация, разгрузки кишечника, антибиотикотерапия, направленная на эрадикацию анаэробной и грамотрицательной флоры и энтерококков). Компьютерная томография помогает диагностовуваты Дивертикулярная абсцесс и выполнить его прицельное дренирование. При симптомах обструкции или перфорации кишки осуществляют немедленную хирургическую експлорацию. При развитии перитонита проводят ирригацию и дренирование брюшной полости и выводят колостому.

Аппендицит

Острый аппендицит развивается вследствие обструкции просвета аппендикса, причиной которой может стать гиперплазия лимфоидных фолликулов аппендикса как часть генерализованной ответы лимфоидной ткани на системные инфекционные заболевания, бактериальный энтероколит, а также обструкцию его фекалиями, инородными телами или кишечными паразитами.

Аппендицит нередко приходится дифференцировать с ЗЗОТ. В пользу ЗЗОТ свидетельствует болезненность при пальпации шейки матки; боль в правой половине живота при ректальном исследовании преимущественно является признаком аппендицита, хотя при раздражении брюшины эти симптомы могут наблюдаться при обоих заболеваниях.

Классические симптомы аппендицита (латерализация боли с околопупочной участка до точки Мак-Бурнея), прогрессирующая анорексия позволяют с большей уверенностью диагностировать это заболевание. Наличие в анамнезе многочисленных половых партнеров, гнойные выделения из цервикального канала является признаком ЗЗОТ. Выявление билатеральных тазовых абсцессов при компьютерной томографии больше свидетельствует в пользу ЗЗОТ, чем аппендикулярного процесса. В 2/3 пациенток с аппендицитом оказывается лейкоцитоз (> 10 000 лейкоцитов в 1 мл крови). При ультразвуковой может визуализироваться характерно мишенеподибне образования в области аппендикса. Диагноз можно подтвердить при компьютерной томографии. Лапароскопия может быть и диагностической и лечебной процедурой при остром аппендиците. Если операция проводится в течение 24 часов от появления симптомов, перфорация аппендикса случается только в 20% случаев, если же вмешательство выполняется через 48 ч и более, перфорация происходит у 70% больных. Лечение острого аппендицита включает внутривенную гидратацию, антибиотикопрофилактику и раннее оперативное вмешательство.

Page 7

Такие травмы могут случаться при любой оперативной процедуре, от кюретажа матки к кесареву сечению и лапароскопии.

Риск травмы мочеточника колеблется от 0,2% при вагинальной гистерэктомии до 3% - при радикальной. Травмы мочеточника зависят от техники гистерэктомии, но более частыми при абдоминальной, чем при влагалищной гистерэктомии.

Функциональная анатомия мочеточника. Мочеточник имеет слизистую оболочку с переходным эпителием, мышечный слой с лонгитудинальные, циркулярных и спиральных волокон, адвентициальных оболочку с сеткой кровеносных сосудов и покрытый брюшиной, дает основание причислить его к полностью ретроперитонеальным структуры. У взрослого человека длина мочеточника 25-30 см от ренального отдела к треугольнику мочевого пузыря. Мочеточник принято разделять на боль и тазовый сегменты, каждый длиной 12-15 см.

Абдоминальный отдел мочеточника проходит вдоль т. Psoas major и дорсально - к яичниковых сосудов на уровне тазового кольца. Правый мочеточник направляется несколько латерально к нижней полой вены и опускается в таз вентрально к общей подвздошной артерии в месте ее бифуркации. Левый мочеточник проходит латерально от аорты и дорсально к левой мезен артерии, яичниковых сосудов и ободочной кишки. Он пересекает тазовое кольцо аналогично правом над бифуркацией левой общей подвздошной артерии под сигмовидной кишкой. Могут существовать определенные вариации ходу мочеточников. Мочеточник опускается в задньолатеральний части тазовой стенки до крестца и медиально и вентрально - к внутренней подвздошной артерии (a. Hypogastrica). Затем он отклоняется медиально по направлению к седалищной ости, проходит медиально от внутренней подвздошной артерии и ее передней ветви, далее следует под маточной артерией («вода под мостиком»). Мочеточник размещается на 1,5 см латерально от внутреннего зева шейки матки в параметры. После пересечения с маточным артерией он направляется в туннель между кардинальными и пубоцервикальнимы связями (туннель Вертгейма). После преодоления тоннеля мочеточник проходит медиально и кпереди над сводом влагалища к треугольнику мочевого пузыря.

При отсутствии воспалительных и спаечных изменений ход мочеточника обычно можно легко проследить в брюшине к его туннеля благодаря перистальтике. В тоннеле мочеточник нельзя визуализировать или прощупать без диссекции параметральную тканей. Кровоснабжение происходит от тех сосудов, которые он пересекает (поперечные веточки).

Травмы мочеточника могут возникать вследствие раздавливания, Лигация, транссекции (пересечения), ангуляции (с вторичной обструкцией), ишемии и резекции. Повреждения могут проявляться интраоперационно или в послеоперационном периоде (в основном). Часто и типичные случаи травмы мочеточников подаются в 33.1.

Типичные места травмы мочеточника:

• Кардинальные связи в месте прохождения мочеточника под маточной артерией

• Тоннель Вертгейма

• Интрамуральная часть мочеточника

• Дорсально от лийкотазовои связи близко к тазового кольца

• Боковая стенка таза над крестцово-маточной связкой

Хирург должен помнить, что при электрохирургической травме, моночы биполярной, участок термального поражения, а значит и некроза, всегда больше на 3-4 мм; при лазерной травме - на С- 4 мкм.

Интраоперационное ведения пациенток с травмами мочеточника подается в 33.2

Лигация мочеточника не является частой травмой. В большинстве случаев мочеточник может быть ангульований или шланга при наложении шва через парауретральные ткани или шов может быть частично проведенным через мочеточник. В этом случае необходимо снять лигатуру и убедиться в отсутствии необратимых повреждений мочеточника (нормальные цвет, перистальтика, кровоснабжение). После успешной делигации устанавливают уретральный стент с помощью цистоскопии, уретеростомии или цистостомии.

Частичная транссекция мочеточника. Восстановление частичной транссекции мочеточника является самым простым из всех методов лечения его ятрогенных травм. Через место пересечения вставляют уретральный стент; мочеточник восстанавливают с помощью 5-0 полиглактинових швов.

Полная транссекция мочеточника. При неосложненной транссекции в верхней или средней трети выполняют уретероуретеростомию над стентом с помощью полиглактинових швов без натяжения (33.1). При осложненной транссекции мочеточника в верхней или средней трети. Если его сохранность нельзя восстановить без натяжения, может быть выполнена трансуретероуретеростомия или уретероентеронеостомия. Интерпозиция мочеточника в подвздошную кишку технически простой процедурой. Идентифицируют мобильный сегмент дистального отдела подвздошной кишки. Резекцию кишки желательно выполнять с помощью степлера. Проксимальный конец петли подвздошной кишки открывают и над мочеточниковым стентом создают мочеточниково-клубов анастомоз с помощью полиглактинових швов. Серозно-мускулярного слой мочеточника пришивают к серозной оболочки сегмента подвздошной кишки, что позволяет избежать натяжения. После наложения проксимального мочеточниково-подвздошных анастомоза просвет проксимального конца подвздошной сегмента зашивают. Дистальный конец сегмента ободочной кишки пришивается к мочевого пузыря. Мочеточниковый катетер оставляют минимум на 6 мес. Перед удалением стента (под контролем цистоскопии) выполняют уретерограму для проверки сохранности мочеточника.

Транссекция дистальной трети мочеточника. Транссекция мочеточника на расстоянии 6 см от уретеровезикального соединение может существенно нарушать его васкуляризации. В этой области нельзя выполнять уретероуретеростомию. Единственным вариантом является уретеронеоцистостомия и введение уретрального стента. Дистальный сегмент мочеточника пришивается к мочевого пузыря (33.2). Для элонгации мочевого пузыря и избежать натяжения места анастомоза выполняют цистотомии и подшивают его к т. Psoas major (33.3). Мочевой пузырь зашивают двумя рядами швов (33.4). Место уретеронеоцистостомии дренируется; катетер удаляют через 2-3 дня при отсутствии утечки мочи. Надлобковый катетер в этих случаях не рекомендуется применять.

Page 8

Гистерэктомию после кесарева сечения можно выполнить через поперечное или продольное нижньосерединний вскрытие

передней брюшной стенки. Продольный нижньосерединний вскрытие чаще избирается при послеродовых гистерэктомии по поводу акушерских кровотечений, сопровождающиеся перевязкой внутренней подвздошной артерии (a. Hypogastrica). Особенностями этой операции являются:

• Увеличение васкуляризации по сравнению с небеременными

• Тесные соотношение расширенной шейки матки и влагалища с расширенными мочеточниками

• Тенденция к образованию сгустков

Вскрытие матки зашивают непрерывным швом (№ 0, 1-0). Выполняют острую диссекции мочевого пузыря вниз от передней части нижнего маточного сегмента. Если развивается кровотечение вследствие спаечного процесса после предыдущих операций кесарева сечения, диссекции мочевого пузыря осуществляют после перевязки маточных артерий. Гистерэктомию начинают с двойной перевязки круглых связок близко к матки с Лигация их культей (викрил № 0) и диссекции пузырно-маточной связи (32.1, 32.2). Вскрытие брюшины продолжают вверх и идентифицируют расширенные мочеточники. Мочеточник пересекает подвздошную артерию на уровне ее бифуркации в медиальном листке широкой связки матки. Образуют «окно» в заднем листке широкой связки, клемують, пересекают и лигируют матковояечникову связи и маточные трубы с обеих сторон.

Маточные сосуды скелетизують, клемують, пересекают и перевязывают. Контрклемы накладывают близко к матки, чтобы уменьшить кровотечение. Диссекция облегчается при поднятии матки вверх. Далее постепенно пересекают и перевязывают широкие, кардинальные и крестцово-маточные связки на уровне ниже шейки матки. На углы влагалища накладывают зажимы и матку отсекают (рис 32.3)

После удаления матки углы боковых сводов влагалища сшиваются с культями кардинальных и крестцово-маточных связок восьмеркообразных швами (викрил № 0). Культю влагалища чаще зашивают восьмеркообразных швами. Для прекращения капиллярного кровотечения можно использовать местные препараты тромбина, Gel foam, Surgigel. Интраперитонеальный дренаж помогает наблюдать за пациентками группы риска, чтобы предотвратить образование гематомы или абсцесса. Реперитонизация таза не является обязательной. Все ножки и культи осматривают по гемостаза к закрытию раны передней брюшной стенки.

Page 9

Цитотоксическую химиотерапию можно назначать во II триместре беременности. Антиметаболитна терапия (аминоптерин,

метотрексат) ассоциируется с увеличением частоты аномалий развития плода. Аминоптериновый синдром включает краниальный дизостоз, гипертелоризм, аномалии наружного уха, микрогнатии, щель неба и оказывается в 20% случаев, если предназначался аминоптерин в I триместре. Этот риск снижается при применении препарата во II и III триместрах. Алкилирующее агент хлоралбукил, назначенный в I триместре беременности, ассоциируется с такими врожденными аномалиями плода, как аплазия почек, щель неба, скелетные недостатки. Цис-платину, блеомицин, доксорубицин, даунорубицин можно применять во II и III триместрах. Некоторые авторы считают, что проведение химиотерапии при беременности приводит к низкой массы плода при рождении, панцитопении, задержки умственного развития, канцерогенеза и бесплодия. Поэтому при назначении и риск проведения химиотерапии нужно тщательно обсудить до ее начала. Для лечения зародышевых опухолей используют комбинации блеомицина, этопозида и цисплатина (ВЭР) винкристина, актиномицина D и циклофосфамида (VAC), или винбластина, блеомицина и цисплатина (VPB). Для лечения эпителиальных опухолей яичников используют монотерапию цисплатином или комбинацию цисплатина и циклофосфамида.

Page 10

Первичное циторедуктивные лечения заключается в удалении максимально возможной массы опухолевой ткани у пациенток

с метастазирующим раком яичников. Существует прямая зависимость между объемом первично удаленной опухолевой ткани и выживанием больных. Пациентки, Резидуальные поражения в которых менее 1,5 см, имеют значительно лучшие показатели выживаемости. Итак, оптимальная циторедукция должна оставлять не более 1-2 см резидуальной опухоли. Кроме того, химиотерапия и лучевая терапия дают лучший эффект при минимальном резидуальном поражении.

Техника хирургической циторедукции. Выполняют продольный нижньосерединний вскрытие брюшной полости. После хирургического стадирования заболевания хирург принимает решение о последовательности циторедуктивной операции.

Оментектомия. Если принимается решение о начальной оментектомии в случае большого поражения сальника, его мобилизуют от спаек, поднимают в краниальном направлении и образуют плоскость диссекции между серозной оболочкой поперечной ободочной кишки, расширяя ее латерально в обоих направлениях (30.5). Другим вариантом является диссекция сальника под большой кривизной желудка после перевязки правой и левой a. gastroepiploica и индивидуальных желудочных ветвей.

Резекция тазовой опухоли. Все спайки между кишками и тазовыми структурами осторожно вскрывают. В брюшную полость вводят самоутримуючий ретрактор, кишки отодвигают от операционного поля с помощью пеленки, смоченной физиологическим раствором натрия хлорида. Если анатомические пространства таза облитерированы опухолью, можно выбрать ретроперитонеальный доступ. Круглую связи идентифицируют, клемують, пересекают и лигируют с обеих сторон. Латеральную тазовую брюшину вскрывают, вскрытие продолжают в краниальном и каудальном направлениях. Путем острой и тупой диссекции, а также с помощью отсосов идентифицируют мочеточник, клубу и яичниковые сосуды. Яичниковые сосуды пересекают и перевязывают. Аналогичные процедуры выполняют с контрлатерального стороны; опухолевые массы мобилизуют медиально. Если мочеточник плотно спаянный с опухолью, его необходимо освободить на всем протяжении тазового хода к уретеровезикального соединения. Хирург устанавливает плоскость диссекции между сигмовидной кишкой, маткой и яичниками. Вследствие резекции тазовой части сигмовидной кишки создается доступ к аваскулярного ректоректального пространства. Матку отсепаровывают от мочевого пузыря. Пузырно-маточное складка может инфильтруватися опухолью. В этом случае понадобится частичная цистэктомия. Выполняют гистерэктомию с билатеральной сальпингоофорэктомия, влагалище открывают и опухолевые массы удаляют единым блоком. Иногда перед удалением матки может стать необходимым перевязка передней ветви a. hypogastrica. При экстенсивной неоперабельной опухоли в заднем пространстве Дугласа выполняют субтотальная гистерэктомию.

Резекция сигмовидной кишки бывает необходимой лишь в 10% пациенток. Решение о такой резекции зависит от наличия ее обструкции, выразительности инфильтрации нижних отделов кишки. После резекции реанастомоз выполняют с помощью ЕЕА (end-toend anastomosis) степлера. Петлевая илеостомия защищает анастомоз в тех пациенток, которым планируется лучевая терапия.

Резекция тонкой кишки редко бывает необходимым (в 5-10% случаев, чаще при обструкции или инфильтрации серозной и мышечной оболочек кишки).

Если поражение включая терминальную часть подвздошной кишки, может оказаться необходимым илеоколектомия с резекцией слепой кишки и прилегающей тонкой кишки. Особое внимание уделяется отсутствии опухоли в месте реанастомозу.

Резекция мочевого тракта является редкой при циторедуктивной хирургии. Обструкция мочеточника, обнаруженная перед операцией, чаще является следствием сжатия его опухолью, чем инфильтрации. Если дистальная часть мочеточника подлежит резекции при циторедуктивной хирургии, это требует реимплантации его в мочевой пузырь. При травме мочеточника в течение вмешательств можно выполнить реанастомоз, трансуретероуретеростомию или уретеронеоцистостомию. При поражении мочевого пузыря может понадобиться частичная цистэктомия.

Спленэктомия может потребоваться в 5-11% случаев при поражении ворот селезенки опухолью яичников в ассоциации с массивным поражением сальника. Описаны случаи резекции диафрагмальной опухоли.

Page 11

Частота. Средний возраст больных раком шейки матки равна 47 лет, хотя 47% пациенток с этим заболеванием младше 35

лет. Женщины, страдающие раком шейки матки, - молодые среди всех больных с гинекологическим раком. Еще в начале 90-х годов прошлого века рак шейки матки был ведущей причиной смертности женщин от злокачественных новообразований. Прогресса в уменьшении заболеваемости и смертности от инвазивного рака шейки матки в развитых странах мира достигнуто благодаря внедрению ежегодного профилактического цитологического скринингового исследования эпителия шейки матки.

Патогенез. Рак шейки матки чаще всего поражает пациенток с низким социально-экономическим статусом и коррелирует с сексуальной активностью женщин. Риск заболевания увеличивается при наличии многочисленных половых партнеров, раннего возраста первого полового контакта, если в анамнезе есть инфицирования заболеваниями, передающимися половым путем, при курении и иммуносупрессии. Доказанный фактор риска рака шейки матки - инфицирования ВПЧ (серотипа 16, 18, 31 и 45). В 90% случаев ДНК ВПЧ обнаруживают в клетках рака шейки матки. Онкопротеинов Е6 и Е7 считают основными трансформируя генами ВПЧ-индуцированного онкогенеза.

Гистологические типы. Наиболее частым является плоскоклеточный рак шейки матки (80-90% случаев). Плоскоклеточный рак может быть Крупноклеточная ороговевающим и неороговевающим и мелкоклеточным. Аденокарцинома составляет 10% случаев рака шейки матки; светлоклеточный рак, саркома и лимфома шейки матки редкие (28.1-28.4).

Пути распространения. Рак шейки матки распространяется тремя путями:

1) прямой инвазией в строму шейки матки, влагалище и параметрии;

2) лимфогенно;

3) гематогенно.

Клиника и диагностика. В ранней стадии заболевания бессимптомное и проявляется во время профилактического цитологического скринингового исследования цервикальных мазков. При аномальных данных цитологической диагностики выполняют кольпоскопию, которая помогает выявить участки атипичного эпителия

(пунктация, мозаика, йод-негативная зона, ацетобилий эпителий, лейкоплакия, атипичные сосуды) для прицельной биопсии и гистологического анализа. Поздними симптомами являются кровяные или водянистые выделения из влагалища, посткоитальные кровотечения, тазовая боль или ощущение давления в тазу, симптомы нарушения функции смежных органов - мочевого пузыря и прямой кишки («симптомы смерти»). При исследовании шейки матки в зеркалах выявляют экзофитную опухоль, выпячивается во влагалище и легко кровоточит, или эндофитную. Если поражение визуализируется, выполняют биопсию опухоли. Для оценки стадии рака и состояния лимфоузлов проводят ультрасонографию, компьютерную или магниторезонансной томографии, экскреторную урографию, цистоскопию, проктоскопию, колоноскопию, рентгенографию органов грудной клетки.

Стадирования рака шейки матки базируется на клинических данных о количестве пораженных органов и метастазов (28.1).

Прогностические факторы. Важнейшим прогностическим фактором является стадия заболевания. Важную роль играют распространения на полость матки, наличие региональных (тазовых) и отдаленных (парааортальных) метастазов, гистологический тип и объем первичной опухоли, инвазия лимфоваскулярного пространства. Низкодифференцированные опухоли имеют худший прогноз, чем высокодифференцированные. Пятилетняя выживаемость больных с I стадией рака шейки матки равна 85-90%, со II - 60-75%, с III - 35-45%, с IV - 15-20%.

Лечение. Выбор метода лечения зависит от стадии заболевания, поэтому дооперационная диагностика (размер опухоли, стадия, поражение лимфоузлов, степень дифференциации) имеет очень важное значение (28.2).

Стадия ИА1. Наличие микроинвазии не может быть четко определена при исследовании биопсийного образца, поэтому для окончательного определения глубины инвазии проводят исследования конуса шейки матки. Техника широкой петлевой эксцизии позволяет достичь наилучших результатов. Конизация шейки матки как метод лечения выбирается преимущественно у молодых женщин, желающих сохранить детородную функцию. Считают, что при наличии плоскоклеточного рака шейки матки с инвазией в строму

worldofscience.ru

Послеоперационные осложнения в акушерстве, гинекологии и урологии. Перикультит шейки матки

Отсутствие иннервации в тканях шейки матки обуславливает бессимптомное течение ее заболеваний. Зачастую патологические процессы обнаруживаются внезапно (во время гинекологического осмотра или выполнения УЗИ).

При сканировании ультразвуком пациентка может узнать о присутствии серозоцервикса – что это такое и надо ли его лечить, следует выяснять совместно с врачом, а не пытаться интерпретировать визуализацию самостоятельно.

Серозоцервикс шейки матки – что это такое?

Серозоцервиксом называется состояние, при котором в полости цервикального канала шейки матки скапливается жидкость. В зависимости от причин формирования, биологическая масса может представлять серьезную угрозу для жизни пациентки или не нести опасности.

Клиническая картина заболевания отсутствует, так как шеечная зона не имеет нервных окончаний. Однако при прогрессировании патологического процесса признаки серозоцервикса все же появляются.

Женщина может жаловаться на тянущую боль в животе и дискомфорт во влагалище, необычные выделения, неприятные ощущения во время полового контакта.

Серозоцервикс не рассматривается отдельным заболеванием. При выборе методики лечения всегда устанавливается его причина. Есть клинически подтвержденные случаи, в которых скопившаяся жидкость при отсутствии терапии вызывала онкологические заболевания.

Диагностика ИОХВ

Клиническая манифестация ИОХВ, как правило, включает лихорадку, ассоциированную с тахикардией, тахипноэ, болями и болезненностью в нижних отделах живота.

Пациентки с флегмоной влагалищной манжетки также могут жаловаться на сильные (выраженные больше, чем в норме) боли во влагалище, ощущение давления и/или появление влагалищных выделений.

В определении приоритетного диагноза может помочь оценка временных параметров послеоперационной лихорадки. ИОХВ, как правило, привязаны к 4-7 суткам послеоперационного периода, тогда как инфекции мочевыводящих путей (ИМП) развиваются с относительно постоянной частотой в течение первых двух послеоперационных недель.

Самые необъяснимые и впоследствии доброкачественные лихорадки, как правило, отмечаются в течение первых двух послеоперационных дней. На стадии поиска причины послеоперационной лихорадки следует пользоваться мнемоническим правилом 5 W: wind, water, wound, walk and wonder drugs = пневмония/тромбоэмболия легочной артерии, ИМП, ИОХВ, тромбозы/флебиты глубоких вен и воздействие лекарственных препаратов соответственно.

При проведении дифференциального диагноза вероятность этих состояний должна оцениваться в первую очередь. В дифференциальный диагноз также должны включаться обширный ателектаз и, реже, вирусная инфекция, пиелонефрит и аппендицит [1 -3].

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Лечение левомеколем герпеса

Диагностический поиск должен быть основан на данных анамнеза, результатах медицинского осмотра и лабораторных анализов. Развернутый анализ крови, общий анализ и бакпосев мочи, как правило, дают достаточно информации для постановки диагноза.

У некоторых пациенток на основании физикальных признаков и/или симптомов может выполняться рентгенография органов грудной клетки и/или компьютерная томография (КТ).

Посев крови не является рутинным обследованием, однако у тяжелобольных пациенток, пациенток с иммуносупрессией и пациенток с факторами риска развития эндокардита этот анализ должен был выполнен незамедлительно.

Культуры из верхних отделов половых путей, полученные через влагалище, как правило, контаминированы влагалищной микрофлорой, но при подозрении на наличие абсцесса /после подтверждения абсцесса после дренирования экссудат следует отправить на окраску по Грамму и бактериологическое исследование.

После клинической оценки состояния в ожидании результатов диагностических тестов пациенткам с фебрилитетом может быть назначена эмпирическая терапия антибиотиками широкого спектра действия.

Если клиническая оценка позволяет считать лихорадку незначимой, может быть принято решение не начинать эмпирическую антибиотикотерапию.

Антибактериальная терапия

Любое хирургическое вмешательство оказывает выраженное стрессорное влияние на организм больной. Составляющими хирургического стресса являются:

  • эмоционально-психический статус больной;
  • операция, включающая в себя болевое, механическое воздействие и кровопотерю.

Повышение температуры тела в послеоперационном периоде не обязательно является проявлением инфекции. Большинство

Последствия хирургической травмы мочеполовых органов

Нарушения акта мочеиспускания. Нарушения акта мочеиспускания в послеоперационном периоде возможны из-за интраоперационной травмы мочевого пузыря с последующим нарушением его иннервации.

На вторые-четвертые сутки с утра внутривенно-капельно вводить кристаллоидные и коллоидные растворы (2:1) из расчета 35 мл на 1 кг массы больной под контролем КОС и осмоляльности плазмы для коррекции ОЦК, электролитного баланса, КОС. 

Факторы риска ИОХВ

Существует ряд предоперационных и послеоперационных факторов риска, нуждающихся в тщательной оценке и коррекции (табл. 1).

Предоперационные факторы риска. Предоперационные факторы риска включают сахарный диабет, ожирение, длительное применение системных стероидов, курение и наличие в анамнезе инфекций: интраамниотическая инфекция или бактериальный вагиноз.

Наличие бактериального вагиноза связано с послеоперационной инфекцией, поэтому предоперационное выявление и лечение этого состояния является важным фактором профилактики послеоперационных инфекционных осложнений.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Послеоперационное лечение рака молочной

Таблица 1. Факторы риска развития инфекции в области хирургического вмешательства

Предоперационные факторы риска
Возраст
Алиментарный статус
Сахарный диабет
Курение
Ожирение
Сопутствующие инфекции с труднодоступной локализацией
Микробная колонизация (МРЗС на коже, БВ во влагалище)
Иммунологические нарушения
Послеоперационные факторы риска
Продолжительность операции
Продолжительность обработки рук хирурга
Использование антисептиков для обработки кожи
Бритье перед операцией
Предоперационная обработка кожи
Профилактический прием антибактериальных препаратов
Вентиляция операционной
Некачественная стерилизация инструментов
Наличие чужеродных материалов в области хирургического вмешательства
Использование дренажей
Плохой гемостаз
Безуспешная облитерация мертвых зон
Травма тканей

БВ — бактериальный вагиноз, МРЗС — метициллин-резистентный золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus).

Существует целый ряд мероприятий, которые согласно имеющейся доказательной базе могут, снизить риск послеоперационной инфекции, однако основной акцент необходимо делать на коррекции модифицируемых факторов риска.

У пациенток с коморбидными заболеваниями в анамнезе, например, с диабетом, следует достичь компенсации заболевания до хирургического вмешательства. Следует также избегать продолжительного предоперационного пребывания пациентки в стационаре, чтобы снизить риск колонизации бактериями, вызывающими развитие внутрибольничных инфекций, поскольку эти микроорганизмы, как правило, более устойчивы к антибиотикам по сравнению с эндогенными бактериями.

Риск развития инфекции после трансцервикальных процедур связан с состоянием верхних отделов половых путей. Пациентки с анамнезом ВЗОМТ или инфекционного заболевания верхних отделов половых путей имеют более высокий риск развития инфекционного процесса этой локализации после контакта с вагинальными или цервикальными бактериями, который возможен во время гистеросальпингографии или хромотубации.

ВЗОМТ в анамнезе может вызывать развитие гидросальпинкса со сгущением содержимого после внедрения микроорганизмов во время гистеросальпингографии или хромотубации.

Предоперационное скрининговое обследование на гонорею и хламидиоз и их адекватное лечение до проведения вышеуказанных процедур может оказать благоприятное воздействие на этот фактор риска.

ПОДРОБНЕЕ ПРО:  Ангину можно ли лечить без антибиотиков

Послеоперационные факторы риска. При послеоперационном обследовании пациентки на предмет инфекции полезно выявлять наличие факторов, повышающих риск инфицирования, и знать тип хирургической раны у конкретной пациентки (табл. 2).

https://www.youtube.com/watch?v=DkKotAyzlz8

ginekoloz.ru

Удаление матки и последствия — есть ли интимная жизнь после?

Гистерэктомия – часто встречающаяся операция, подразумевает удаление матки и осуществляется по определенным показаниям.

Обычно с этим сталкиваются женщины после 45-летнего возраста. Особенно те, которые живут с миомой на протяжении многих лет.

Гистерэктомия и пангистерэктомия

Перед вмешательством проводится энтероскопия и гистероскопия, в процессе которой исследуется полость матки и дальше выполняются все манипуляции по ее устранению.

Гистерэскомия проводится через лапароскопические отверстия и путем открытой операции. В первом случае матка извлекается через влагалище с разрезами длиной 1 см, образуется слепой мешок. Делается общая анестезия. Швы не снимаются, женщина на больничном 14 дней.

Экстирпация матки без придатков на операционном столе (открытая операция) продлевает больничный лист до 1,5 месяцев. Иссечение осуществляется по горизонтали, в будущем шрам заметен.

Второй вариант подразумевает удаление матки через брюшную стенку (лапароскопия). Также делается общая анестезия. В клинике женщина находится 2-3 дня, больничный лист на месяц. Швы снимаются через определенное время.

Лапаротомия по Пфанненштилю также считается распространенным способом подойти к матке. Лапаротомическая процедура считается открытым методом, подразумевающим разрез брюшины.

Пангистерэктомия что это такое и как делается, об этом можно узнать у лечащего врача. В ходе операции удаляется не только матка, но также яичники и придатки. Подобная радикальная манипуляция меняет жизнь женщины.

Полная реабилитация составляет 2 недели. Экстирпация с придатками может значительно изменить образ жизни в худшую сторону в сексуальном плане. В ходе операции Вертгейма устраняется большой сальник, или его часть.

Также проводится и надвлагалищная ампутация матки, которая подразумевает устранение органа с сохранением шейки. В процессе лимфа нарушается. Основная тактика процедуры ничем не отличается от вышеуказанных. По Вертгейму иссекают практически на всех открытых операциях.

Часто ампутируют один яичник в области малого таза, не задевая маточных труб. Это обусловлено наличием такого нароста, как пограничная опухоль. Удаление одного яичника не приводит к значительным изменениям. Детородность сохраняется, забеременеть можно как естественным путем, так и при помощи эко. Главное, не подпустить поликистоз. Причины для подобной операции обширны. Среди них киста и рак. Каждой женщине нужна правильная диагностика.

Также отмечается, что удалять во время месячных маточную полость можно, но с учетом текущего состояния женщины и общих результатов по анализам. При кесаревом сечении маточную полость также могут удалить, если в процессе подобных родов имеется частичное разрывное место или разорвалась самостоятельно. Экстракция плода осуществляется вакуумом.

Если нет экстренных запретов к процедуре, то Субтотальная гистерэктомия состоится. Противопоказания – воспалительные процессы, ОРЗ, инфекции шейки и влагалища.

к содержанию ↑

Удаление матки при миоме

Процедура гистероэктомия при миоме на 100% предупреждает развитие рецидива, но здесь на кону стоит неспособность родить ребенка. По этой причине операция назначается тем женщинам, у которых уже наступила менопауза.

Назначается врачебное мероприятие по экстирпации в таких случаях, как:

  • Крупная фибромиома (сравнительная с 3-х месячной беременностью).
  • Выраженная клиника опухоли.
  • Миома совместно с опущением матки.
  • Сумбукозная миома с кровотечениями.
  • Наличие опухоли на ножке.
  • Следы перерождения миомы в рак.
  • Давление нароста на близлежащие органы.
  • Развитие миомы на шейке матки.

Подобная операция, когда миому удаляют вместе с маткой, является самым худшим развитием заболевания. Прибегают к оперативному вмешательству, если остальное лечение не дало никаких результатов.

После процедуры нужно скорректировать питание, образ жизни, пересмотреть объем физических нагрузок.

Если удаление матки после 40 лет все же произошло, отчаиваться – последнее дело. После операции необходимо изменить образ жизни и внимательней относиться к своему здоровью, не допускать развития кисты. В пожилом возрасте после устранения фибромиомы грануляция происходит дольше.

к содержанию ↑

Последствия после гистерэктомии

После того, как проводят гистерэктомию, женщина забывает о кровотечениях, болезненных ощущениях, «движениях» органов, тяжелом состоянии перед месячными.

Когда орган удален, остается культя матки, это значит, что немного эндометрия все же есть. В этом случае будет вычистка, после чего ткани будут отправлены на анализы (гистология). Это говорит о том, что выделения будут и это норма.

Результат гистологии покажет наличие злокачественных клеток.

Если эндометриоз возник в период восстановления, то выздоровление затянется. Возможно, будет применена абляция по причине такого заболевания, как аденомиоз.

Не всегда женщина обсуждает вопросы, касающиеся ее жизни и здоровья, с врачом. Прекрасный пол заботит их внешний вид, сексуальные отношения и качество жизни в целом. Не удивительно, но бывает менструация после операции. Это связано с неполным удалением органа. Всему виной – гормональный сбой и остатки полости.

Последствия операции вполне очевидны – рожать женщина больше не сможет.

Помимо этого, органы в малом тазу немного сдвинутся. При своевременно сделанной процедуре, женщина быстро приходит в себя, живет обычной жизнью. В любом случае важно следить за здоровьем, быть внимательными к каждой мелочи.

При болевых спазмах в области брюшины или развития кровотечения, нужно обратиться к доктору в экстренном порядке. Неважно, сколько месяцев прошло после оперативного вмешательства, нужно понимать, что это большой риск.

После операции по удалению матки могут возникнуть симптомы:

  • Болезненные спазмы (спина, низ живота). Это связано с медленным рубцеванием разреза или возникновением спаек. Больно ходить в туалет, болит низ живота как постоянно, так и наплывами.
  • Гематома. Может возникнуть на животе после открытой процедуры удаления.
  • Выделения. Выходит сукровица. Знак того, что яичники продолжают работать, а шейка матки оказалась под давлением половых гормонов. Развившаяся молочница сигнализирует об инфекции, нужна помощь врача.
  • Грудь. Она может набухать и ломить. Молочные железы также подвержены диагностике.
  • Температура. Она может незначительно повышаться. Обычно в первые сутки. В это время нужно быть под контролем врачей.
  • Кровотечение. В некоторых случаях оно может протекать несколько недель. Если потеря крови уже значительна – повод обратиться к специалисту.
  • Цистит. Жжение в промежности при мочеиспускании – не редкость. Болезнью это назвать нельзя, поскольку состояние быстро проходит.
Если у женщины обнаружен рак шейки матки (онкология), прибегают к лучевой терапии, после которой выпадают волосы.

Радиооблучение не может быть единственным лечением, поэтому курс приема лекарств должен быть пропит. Закончив терапию, нужен покой и грамотный уход за женщиной. Противопоказаний много, но и плюсов не мало. Облучение – один и самых неприятных минусов терапии, часто отмечается выпадение волос.

Питание при онкологии должно подбираться врачом. Если запущены метастазы, начинается химиотерапия.

Тотальная гистерэктомия проводится редко, для этого нужны серьезные основания (рак, большая опухоль).

Также может возникнуть перикультит, особенно после 60 лет, который успешно купируется Трихополом и подобными препаратами. В любом случае нужна консультация врача и сдача анализов.

к содержанию ↑

Осложнения после удаления

Есть некоторые осложнения, при развитии которых, нужно немедленно идти к доктору или вызывать карету скорой помощи.

Речь идет о таких состояниях, как:

  • Обильное кровотечение.
  • Загноившиеся швы.
  • Воспаление в промежности (лимфоузлы).
  • Жар.
  • Интенсивные болевые ощущения.
  • Нарушенный акт мочеиспускания.
  • Покраснение в районе голени (развитие тромбов).
Все осложнения после удаления матки вызываются физиологическими процессами, поскольку нарушается работа мочевого пузыря и кишечника. Как правило, мышцы тазового дна становятся слабыми и не могут, как раньше поддерживать влагалище. По этой причине, после процедуры устранения матки, рекомендованы укрепляющие упражнения по Кегелю или процедуры по подтягиванию влагалища.

Резекция матки – операция в целом безопасная и довольно распространенная, но все же после мероприятия может возникнуть недержание мочи, опущение влагалища и геморрой, опущение мочевого пузыря, образование свища, регулярные боли.

Поздним осложнением является культит и мастопатия. Обычно проявляется через 30 дней после процедуры по устранению органа. Сопровождается болями (суставы) и выделениями.

Страшным осложнением бывает лимфокиста. Диагностируется на 3 стадии, поэтому лечение долгое, иногда без результатов.

Прогноз может дать только лечащий врач после осмотра и консультации.

Большинство больных напуганы подобной процедурой, поэтому осознанно затягивают процесс удаления. Важно понимать, что игнорирование проблему не решит, а лишь усугубит последствия после оперативного вмешательства.к содержанию ↑

Интимная жизнь и секс

Если ампутация матки осуществлялась без удаления яичников, то гормональная система сбой не дает. Следовательно, либидо остается, как прежде, и ощущения во время секса аналогичны предыдущим. Интимная жизнь будет обычной.

При удалении матки с яичниками, может немного угаснуть или пропасть желание. Все восстанавливается позже, когда будет пропит курс препаратов.

Половая жизнь после удаления матки обычно не меняется, отличие лишь в способности чувствовать возбуждение. При любой гинекологической патологии нарушается функция возбуждения. Как правило, это временно.

Осмотр гинеколога должен быть через месяц после экстирпации. Врач оценит внутренне состояние влагалища и даст рекомендации.

Вполне возможно, что первые занятия сексом доставят дискомфорт. Пугаться этого не стоит, поскольку со временем это придет в норму.

Удаляется орган внутри, клитор остается. Поэтому мужчине следует аккуратно и не спеша расслабить партнершу, чтобы она не почувствовала болезненных ощущений.

к содержанию ↑

Климакс после гистерэктомии

Климакс у женщин, наступивший после гистерэктомии, считается отдаленным последствием. Нужно помнить, что если матку удалили без придатков, то климакс наступит, как положено генетически.

По статистике получается, что менопауза после оперативного вмешательства произойдет на 5 лет раньше положенного срока.

Конкретного обоснования подобному явлению нет, но считается, что кровоснабжение яичников после удаления органа начинает работать со сбоями, а это сказывается на гормональной системе.

Чтобы понимать проблемы климакса, важно знать термины, которые озвучивают врачи.

  • Естественный климакс (прекращение менструальных циклов по причине угасания функционирования половых желез).
  • Искусственная менопауза (прекращение менструаций по причине удаления матки или подавления работоспособности яичников с помощью гормональных препаратов Ременс).
  • Хирургический климакс (Удаление яичников и матки).

Наступление климакса хирургического переносится тяжело. Это обуславливается неспособностью яичников вырабатывать гормоны. Как правило, процесс уменьшения гормонов длится несколько лет.

Когда матка удаляется с придатками, организм претерпевает глобальные изменения. Последствия будут серьезней, если женщина могла бы еще рожать.

Симптомы этого климакса заметны через пару недель после операции. В первую очередь, беспокоят приливы и потливость. За ними возникает эмоциональная лабильность и изменение внешнего вида (увядание кожи, ломкость ногтей). Наблюдается недержание мочи и сухость влагалища. Проблемы с мочевым пузырем – жалобы многих.

Если матка и яичники удалены, то здесь имеет место гормонотерапия. Особенно это кается молодых женщин до 50 лет. Обычно назначаются эстрогены (Дивигель) и гестогены.

Бывает, что полость удаляется по причине развития крупной миомы, тогда женщина должна принимать не только таблетки, но свечи с таблетками.

При гистерэктомии с придатками, произведенную на фоне эндометриоза, нужно лечение эстрогенами. Как правило, прием препаратов начинается через 30-60 дней после процедуры. Гормональная терапия снижает риск сердечных патологий и остеопороза.

Но стоит учитывать индивидуальные особенности, подобное лечение назначается не всем. Нельзя начинать прием препаратов, если имеет место:

  • Рак груди.
  • Оперативное вмешательство (рак матки или ее шейки).
  • Тромбофлебит.
  • Патология почек и печени.
  • Менингиома.

Лечение ГЗТ продолжается длительно – от двух до пяти лет. Например, препаратами Фемитон феминорм, Фемостон.

Не стоит ждать быстрого улучшения при постменопаузе и исчезновения климатических проявлений.

к содержанию ↑

Спайки после операции

Любая операция на брюшной полости и в ее пределах сопровождается развитием спаечного процесса.

Спайки после операции по удалению матки – это тяжки, которые соединяют брюшину и внутренние органы. Также они находятся между органами внутри.

После гистерэктомии около 90% женского населения сталкиваются с подобным состоянием, причина неизвестна.

Процесс развития спаек после удаления матки зависит от нескольких факторов:

  • Длительность процедуры.
  • Объем операции.
  • Потеря крови (подтекание, кровотечение).
  • Развитие инфекции после оперативного вмешательства.
  • Генетика.
  • Астеническое телосложение.
Если после операции чувствуются боли, поясница ломит, расстройство мочеиспускания и запоры, то вполне вероятно, что это сигнал возникновения спаек.

Чтобы предупредить их появление, назначается прием антибиотиков, антикоагулянты, физиотерапия. Реабилитация должна быть устроена грамотно, только так можно избежать неприятных последствий.

к содержанию ↑

Лечение после операции

Антибактериальная терапия прописывается в основном для профилактики, поскольку органы имели контакт с воздухом. А это значит, что внутрь могли попасть инфекционные агенты. Курс лечения – неделя.

Антикоагулянты допускаются в первые дни после оперативного вмешательства. Они способны разжижать кровь, защищать от образования тромбов и развития тромбофлебита. Внутривенное лекарство дается в первые сутки после операции. Это восполняет потерю крови.

ЗГТ при удаленной матке и яичниках, важно для женщины. Препараты помогут нормализовать сбившиеся балансы и поддержать организм. Гормонозаместительная терапия важна, иначе система даст обширный сбой, после чего из строя выйдут все функции организма.

Если после удаления матки состояние не ухудшается и не проявляются какие-либо симптомы, то послеоперационный период считается легким. Судить о дальнейших последствиях можно по первой неделе. Без яичника в первые 3-е суток после процедуры будет тяжелей, чем при удалении одной матки.

После ампутации матки нужно принимать обезболивающие лекарства.

к содержанию ↑

Восстановительный период

Послеоперационная заместительная терапия направлена на то, чтобы восстановить водный баланс и провести профилактику воспалений.

Важна поддержка пациентки, поэтому нужно уделить внимание психологическому аспекту. Любая операция несет стресс для организма, а вмешательство в гинекологии является серьезным потрясением.

Женщина должны придерживаться диеты – нельзя употреблять в пищу раздражающие слизистую продукты.

Нужно убрать из меню такие напитки и еду, как:

  • Чай.
  • Шоколад.
  • Творог.
  • Белый хлеб.

Чтобы запустить кишечник в привычное русло, следует питаться часто, но малыми порциями. Употребление воды – до 4 литров в день.

Разрешается и одобряется кушать каши, пить мясные бульоны. Главное, придерживаться рациона, который назначил доктор на первые дни после выписки.

В реабилитационный период после операции по удалению матки и яичников следует не нагружать организм. Нельзя поднимать больше 5 кг. Физические упражнения и гимнастику разрешается выполнять только после полного заживления швов.

Большинство врачей советуют после оперативного вмешательства (на 3 сутки) вставать и потихоньку ходить, если не болят ноги. Подобная нагрузка разгонит кровь, и восстановление пойдет быстрей. Помимо этого, через 30 дней допускается после полостной операции качать пресс.

к содержанию ↑

Рекомендации врачей

Гистерэктомия часто меняет привычный образ жизни женщины.

Чтобы быстро и успешного восстановления, специалисты рекомендуют:

  1. При гладком течении послеоперационного периода, нужно и дальше продолжать заниматься профилактикой, направленной на возникновение отдаленных последствий, тогда изменения в организме будут минимальны.
  2. Бандаж. Является хорошим подспорьем. Женщины, у которых и без операции ослаблен брюшной пресс, должны носить бандаж. Корсетов подобного плана существует не один вид. Останавливаться нужно на том, в котором меньше дискомфорта. Главное – ширина «аксессуара» должна быть на 1 см вверх и вниз от рубца.
  3. Секс после удаления матки. От интимной близости лучше воздержаться. Когда можно заниматься сексом, об этом скажет врач. Каждая женщина индивидуальна, и половая жизнь начинается тогда, когда пациентка сама это почувствует. Если оставили яичники, то о либидо можно не беспокоиться. Половой покой необходим длительное время. При начатой близости надо предохраняться, дабы не впустить новую инфекцию.
  4. Тяжести. Пока шов не затянулся, нельзя поднимать тяжести больше 5 кг. Это чревато расхождением шва и повторными визитами к докторам. Показания врача должны учитываться от начала и до конца.
  5. Выделения. После удаления матки они будут продолжаться 1-1,5 месяца. На этот период желательно не поднимать ничего тяжелей тарелки, иначе высок риск кровотечений внутри брюшины. Гигиена должна соблюдаться.
  6. Гимнастика и зарядка. Для укрепления мышц влагалища следует выполнять упражнения с помощью специального тренажера (промежностномер). Именно он обеспечивает эффект, как от интимной гимнастики. Также рекомендуется осуществлять движения Кегеля, которые также направлены на укрепление влагалищных мышц.
  7. Спорт. Имеется в виду йога, пилатес, шейпинг, плавание, фитнес. О занятиях можно задумываться только после 90 дней от операции. И то при условии, что не возникало осложнений. Заниматься спортом можно, но физические нагрузки только легкие. При желании крутить обруч, обязательно нужна беседа с доктором.
  8. После гистерэктомии, на протяжении 60 дней, нельзя принимать ванны, пользоваться тампонами, делать спринцевание, ходить в сауну или баню, купаться. При имеющихся выделениях необходимо использовать исключительно прокладки.
  9. Питание. Правильный рацион имеет важное значение после оперативного вмешательства. Чтобы не допустить запоров и вздутия, нужна жидкость и клетчатка. Это овощи и фрукты в любом виде. Нельзя пить крепкий чай и кофейные напитки. Алкоголь категорически запрещен, он также имеет способность провоцировать кровотечение. Основную и большую часть калорий женщина должна получать до обеда. Также из меню стоит убрать жирное, копченое и жареное. Витамины и режим обязательны.
  10. Больничный. Срок нетрудоспособности в среднем – 40-45 суток. Это актуально, если нет, и не было осложнений. При их наличии больничный лист продлевается. В этот период следует сделать не меньше 2-х УЗИ. Наблюдение врача обязательно.
  11. Загар. От солнышка не стоит прятаться, но специально загорать не рекомендуется. Ехать на море можно, но не стоит плавать, лучше походить по берегу. Не помешает поездка в санаторий, где женщине обеспечат лечебный массаж, расскажут, что такое профилактика от осложнений, при необходимости выдадут компрессионные чулки.
к содержанию ↑

Прогноз

Многие не знают, что гистеректомия – повод для инвалидности. Это зависит от обширности процедуры, причины удаления и возникших осложнений.

Бывает, что положена группа инвалидности, но только на 1 год. При желании ее продлить, скорее всего будет отказ. Способы для пожизненной инвалидности по этой операции отсутствуют.

Отзывы женщин, которым удалили матку, разнятся. Кто-то столкнулся с осложнениями и отдаленными последствиями, у кого-то растет живот, а другие живут дальше обычной жизнью, и даже смогли похудеть.

Плюсы и минусы подобной манипуляции индивидуальны. А увеличение веса является весомым и пугающим слухом среди женщин.

Сколько живут после резекции матки, интересно многим. Операция практически никак не влияет на продолжительность жизни, хотя бытует мнение, что женщина стареет и в 45 лет.

Не каждая захочет удалить матку по собственному желанию, хотя такое бывает после родов. Врачи в этаком случае вызывают психолога, и только потом (по ситуации) принимают решение о резекции органа.

Мнения врачей склоняются к плюсам, нежели недостаткам операции.

к содержанию ↑

Отзывы

Екатерина: Мне в 21 удалили матку при родах, чтобы спасти. Сначала ужаснулась, потом забила. Месячных нет, ребенок есть, гормоны пью. Особых проблем не испытываю. По поводу климакса – врачи успокоили, сказали он придет в положенное время, не раньше.

Ольга: Сестре удалили матку в 19 лет из-за опухоли. Говорит, что на сексуальной жизни это никак не отразилось.

Галина: Моей маме удалили матку кажется в 34, после этого она заметно похорошела, посвежела. Если врач назначил по показаниям, значит делать надо!

Наталья: Лет 5 уже прошло после удаления матки и 1 яичника, гормоны не пила вообще. Только год назад начался климакс, врач выпивал гормональный пластырь. Насчет лишнего веса – я не поправилась, приливов и отливов не было. С сексом все нормально. Пластырь меняю 1 раз в неделю.

medclinic-tour.com

Субтотальная лапароскопическая гистерэктомия или надвлагалищная ампутация (удаление) матки

Субтотальная лапароскопическая гистерэктомия, или лапароскопическая надвлагалищная ампутация матки (ЛИАМ), в последние годы вновь получила широкое распространение во всём мире при лечении доброкачественной патологии матки. Эту операцию чаще производят молодым пациенткам при отсутствии патологии шейки матки. Ампутация матки менее травматична по сравнению с экстирпацией матки, хотя, естественно, уступает ей в радикальности. Частота осложнений (особенно травмы мочеточников) также существенно ниже.

Сторонники выполнения супрацервикальной гистерэктомии выделяют следующие её достоинства:

  1. Сохранение физиологических и анатомических взаимоотношений тазового дна и профилактика пролапса гениталий в последующем.
  2. Снижение частоты нарушений либидо и сексуальных ощущений после гистерэктомии.
  3. Меньшее количество осложнений по сравнению с лапароскопической экстирпацией матки.

Первые два утверждения нельзя читать полностью достоверными, так как есть немало публикаций с абсолютно противоположными результатами. Тем не менее при отсутствии выраженны патологических изменений шейки матки следует считать целесообразным выполнение супрацервикальной гистерэктомии.

ЛНАМ имеет два существенных недостатка: возможность малигнизации культи шейки матки и менструальноподобные выделения после операции, наблюдаемые у 10 - 17% пациенток.

Показания

  1. Множественные фибромиомы матки.
  2. Быстрый рост миомы.
  3. Субмукозные узлы и миомы с центральным ростом, которые невозможно удалить при гистероскопии.
  4. Эндометриоз тела матки.
  5. Рецидивирующий полипоз эндометрия.

Противопоказания

  1. Значительные размеры матки (более 16 нед беременности).
  2. Анестезиологические.
  3. Общие противопоказания к лапароскопии.

Описание операции субтотальной лапароскопической гистерэктомии матки.

Анестезиологическое пособие . Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом.

Доступы. Операцию выполняют, используя 4 троакара. Первый вводят параумбиликально для оптической системы (10 мм), последующие (5 мм) - в подвздошных областях и над лобком.

Этапы операции Первые два этапа ЛНАМ и ТЛГ практически не отличаются друг от друга.

1) Пересечение круглых связок матки и диссекцня мочевого пузыря. С помощью маточного ротатора матку отводят вправо и несколько вперёд. Таким образом натягивают левую круглую связку матки, Для ещё большего натяжения круглой связки её захватывают в середине атравматическим зажимом и натягивают в латеральном направлении, затем производят её коагуляцию и пересекают ножницами (рис. 1).

Рис. 1.Коагуляция и пересечение круглой связки матки: 1 - круглая связка матки; 2 - маточная труба; 3 - яичник.

Ассистент со стороны влагалища смещает матку в каудальном направлении по средней линии. При этом становится хорошо видна верхняя граница пузырно-маточной складки, выглядящая в виде белой поперечной линии. Выше неё брюшина плотно фиксирована к матке, а ниже - рыхло. Расстояние от верхней границы пузырно-маточной складки до верхушки мочевого пузыря составляет 2 - 2,5см. Ножницами или монополярным электродом вскрывают брюшину в поперечном направлении на 0,3 - 0,5 см ниже белой линии. Приподнимают брюшину. Становятся видны 3 соединительнотканных уплотнения между мочевым пузырём и шейкой матки. Срединное (продолжение пузырно-шеечной связки) при гистерэктомии обычно отсепаровывают тупо, при этом обнажается пространство между мочевым пузырём и передним сводом влагалища, покрытое пубоцервикальной фасцией. Латеральные уплотнения (так называемые ножки мочевого пузыря, bladder pillar) располагаются кпереди от маточных сосудов, их пересекают острым путём после предварительной коагуляции (рис. 2). Правую круглую связку матки пересекают аналогично левой.

Рис. 2. Диссекция мочевого пузыря: 1 - пузырно-маточная складка; 2 - шейка матки; 3 - тело матки.

2. Пересечение верхней части связочного аппарата матки

Вскрывают задний листок широкой связки матки. Становятся свободными от подлежащей париетальной брюшины собственная связка яичника, маточная труба и венозное сплетение параметрия (так называемая техника окна; рис. 3). В результате этого мочеточник отодвигается книзу и латерально, что служит надёжной профилактикой его травмы при отсечении верхних связок матки.

Рис.3. Формирование окна в широкой связке матки.

После пересечения связок матки и диссекции мочевого пузыря отсепаровывают задний листок серозного покрова матки на уровне перешейка в попереч- ном направлении на расстояние около 1 - 1,5 см с каждой стороны для адекват- ного доступа к восходящим ветвям маточной артерии.

3. Гемостаз сосудистого пучка матки Осуществляют при помощи моно- или биполярной коагуляции маточной артерии на уровне внутреннего зева. В отличие от экстирпации матки отсепаровку сосудов книзу не производят. Также возможны их прошивание нитью, наложение клипс или обработка степлером.

4. Отсечение матки L -образным монополярным электродом в режиме резания тканей отсекают тело матки от шейки выше уровня коагуляции сосудистого пучка (рис.4).

Рис. 4. Отсечение тела матки от шейки: 1 - шейка матки; 2 - тело матки; 3 - маточная артерия.

5. Перитонизацию при ЛНАМ производить необязательно, однако для профилактики инфекционных осложнений представляется целесообразным наложение одного 8-образного шва (рис. 5, 6)

Рис. 5. Перитонизация культи шейки матки: 1 - пузырно-маточна складка; 2 - задний листок широкой связки матки; 3 - шейка матки.

7. Извлечение тела матки из брюшной полости при ЛНАМ может быть произведено аналогично удалению миоматозных узлов при лапароскопической миомэктомии.

Послеоперационное ведение больных, подвергшихся лапароскопической гистерэктомии. Наркотические анальгетики назначают в течение первых суток. Ввиду высокого риска развития тромбоэмболических осложнений после лапароскопических вмешательств обязательным считают проведение антикоагулянтной терапии. Антибиотикотерапию проводят по показаниям.

Рис. 6. Общий вид операционного поля после ЛНАМ.

Постельный режим отменяют через 24ч после операции. Питание разрешают на 2-е сутки. Мочеиспускание и стул восстанавливаются самостоятельно. Продолжительность госпитального периода 3 - 7 дней. Трудоспособность восстанавливается через 3- 4 нед. Рана влагалища заживает через 6 - 12 нед. Некоторые пациентки чувствуют слабость и определённый дискомфорт на протяжении 6 нед после операции. Половую жизнь разрешают после полного заживления раны влагалища (как правило, через 6 нед после вмешательства).

Осложнения лапароскопической гистерэктомии.

При лапароскопической гистерэктомии возможны осложнения, связанные либо с методикой эндоскопии, либо непосредственно с операцией. Осложнения, характерные для лапароскопической гистерэктомии: ранения мочевого пузыря, мочеточников, кровотечения из маточных сосудов, перикультиты, грыжи в месте прокола брюшной стенки 10- и 12-миллиметровыми троакарами при использовании морцелляторов или сшивающих аппаратов. По мнению многих авторов, ранения мочеточников, мочевого пузыря и кишечника чаще связаны с применением степлеров, реже это происходит при использовании ЭХ. Чеийа и соавт. описали следующие осложнения, возникшие при использовании эндостеплеров: повреждения мочевого пузыря, мочеточников и кишки, послеоперационное кровотечение и осложнение, связанное с неисправностью инструмента,

Профилактика повреждений мочеточников.

Ятрогенное повреждение мочеточников - одно из наиболее серьёзных осложнений оперативной гинекологии. Частота повреждений этого органа при выполнении различных операций в полости малого таза составляет 0,5 - 1,0%. Об опасности повреждения мочеточников при лапароскопической гистерэктомии, выполняемой с помощью сшивающих аппаратов, также хорошо известно.

В эндоскопической хирургии мануальная пальпация мочеточника невозможна, поэтому его визуализация должна быть обязательным компонентом любой лапароскопической гистерэктомии. Расположение мочеточника уточняют в начале операции, так как в дальнейшем покрывающая его брюшина под воздействием пневмоперитонеума мутнеет, а перистальтика мочеточника, помогающая его обнаружить, ослабевает. При невозможности обнаружить мочеточник визуально необходимо вскрыть брюшину и выделить его в забрюшинном пространстве.

Таким образом, сложившееся ранее представление, что лейомиома матки - это болезнь пременопазуального возраста, привело к тому, что в подавляющем большинстве случаев к моменту постановки диагноза миоматозные узлы достигают больших размеров.

Следствием такой запоздалой диагностики, как правило, является оперативное вмешательство. Известно, что с момента начала роста миомы до появления первых симптомов проходит в среднем 6-8 лет. Поэтому очень важно помимо перечисленного, начиная с 25-летнего возраста, в объем планового осмотра, дополнительно ко всем прочим исследованиям, включать тщательное ультразвуковое сканирование матки с целью поиска зачатков миоматозных узлов, а также аденомиоза. Такой подход позволит сократить число пациенток с большими миоматозными узлами, что приведет к уменьшению числа оперативных вмешательств и сведет лечение данного заболевания преимущественно к консервативному.

Источник: http://www.myoma.by.ru

Смотрите также:

У нас также читают:

www.medicinform.net

Перикультит

Отсутствие иннервации в тканях шейки матки обуславливает бессимптомное течение ее заболеваний. Зачастую патологические процессы обнаруживаются внезапно (во время гинекологического осмотра или выполнения УЗИ).

При сканировании ультразвуком пациентка может узнать о присутствии серозоцервикса – что это такое и надо ли его лечить, следует выяснять совместно с врачом, а не пытаться интерпретировать визуализацию самостоятельно.

Серозоцервикс шейки матки – что это такое?

Серозоцервиксом называется состояние, при котором в полости цервикального канала шейки матки скапливается жидкость. В зависимости от причин формирования, биологическая масса может представлять серьезную угрозу для жизни пациентки или не нести опасности.

Клиническая картина заболевания отсутствует, так как шеечная зона не имеет нервных окончаний. Однако при прогрессировании патологического процесса признаки серозоцервикса все же появляются.

Женщина может жаловаться на тянущую боль в животе и дискомфорт во влагалище, необычные выделения, неприятные ощущения во время полового контакта.

Серозоцервикс не рассматривается отдельным заболеванием. При выборе методики лечения всегда устанавливается его причина. Есть клинически подтвержденные случаи, в которых скопившаяся жидкость при отсутствии терапии вызывала онкологические заболевания.

Диагностика ИОХВ

Клиническая манифестация ИОХВ, как правило, включает лихорадку, ассоциированную с тахикардией, тахипноэ, болями и болезненностью в нижних отделах живота.

Пациентки с флегмоной влагалищной манжетки также могут жаловаться на сильные (выраженные больше, чем в норме) боли во влагалище, ощущение давления и/или появление влагалищных выделений.

В определении приоритетного диагноза может помочь оценка временных параметров послеоперационной лихорадки. ИОХВ, как правило, привязаны к 4-7 суткам послеоперационного периода, тогда как инфекции мочевыводящих путей (ИМП) развиваются с относительно постоянной частотой в течение первых двух послеоперационных недель.

Самые необъяснимые и впоследствии доброкачественные лихорадки, как правило, отмечаются в течение первых двух послеоперационных дней. На стадии поиска причины послеоперационной лихорадки следует пользоваться мнемоническим правилом 5 W: wind, water, wound, walk and wonder drugs = пневмония/тромбоэмболия легочной артерии, ИМП, ИОХВ, тромбозы/флебиты глубоких вен и воздействие лекарственных препаратов соответственно.

При проведении дифференциального диагноза вероятность этих состояний должна оцениваться в первую очередь. В дифференциальный диагноз также должны включаться обширный ателектаз и, реже, вирусная инфекция, пиелонефрит и аппендицит [1 -3].

Диагностический поиск должен быть основан на данных анамнеза, результатах медицинского осмотра и лабораторных анализов. Развернутый анализ крови, общий анализ и бакпосев мочи, как правило, дают достаточно информации для постановки диагноза.

У некоторых пациенток на основании физикальных признаков и/или симптомов может выполняться рентгенография органов грудной клетки и/или компьютерная томография (КТ).

Посев крови не является рутинным обследованием, однако у тяжелобольных пациенток, пациенток с иммуносупрессией и пациенток с факторами риска развития эндокардита этот анализ должен был выполнен незамедлительно.

Культуры из верхних отделов половых путей, полученные через влагалище, как правило, контаминированы влагалищной микрофлорой, но при подозрении на наличие абсцесса /после подтверждения абсцесса после дренирования экссудат следует отправить на окраску по Грамму и бактериологическое исследование.

После клинической оценки состояния в ожидании результатов диагностических тестов пациенткам с фебрилитетом может быть назначена эмпирическая терапия антибиотиками широкого спектра действия.

Если клиническая оценка позволяет считать лихорадку незначимой, может быть принято решение не начинать эмпирическую антибиотикотерапию.

Антибактериальная терапия

Любое хирургическое вмешательство оказывает выраженное стрессорное влияние на организм больной. Составляющими хирургического стресса являются:

  • эмоционально-психический статус больной;
  • операция, включающая в себя болевое, механическое воздействие и кровопотерю.

Повышение температуры тела в послеоперационном периоде не обязательно является проявлением инфекции. Большинство

Последствия хирургической травмы мочеполовых органов

Нарушения акта мочеиспускания. Нарушения акта мочеиспускания в послеоперационном периоде возможны из-за интраоперационной травмы мочевого пузыря с последующим нарушением его иннервации.

На вторые-четвертые сутки с утра внутривенно-капельно вводить кристаллоидные и коллоидные растворы (2:1) из расчета 35 мл на 1 кг массы больной под контролем КОС и осмоляльности плазмы для коррекции ОЦК, электролитного баланса, КОС. 

Факторы риска ИОХВ

Существует ряд предоперационных и послеоперационных факторов риска, нуждающихся в тщательной оценке и коррекции (табл. 1).

Предоперационные факторы риска. Предоперационные факторы риска включают сахарный диабет, ожирение, длительное применение системных стероидов, курение и наличие в анамнезе инфекций: интраамниотическая инфекция или бактериальный вагиноз.

Наличие бактериального вагиноза связано с послеоперационной инфекцией, поэтому предоперационное выявление и лечение этого состояния является важным фактором профилактики послеоперационных инфекционных осложнений.

Таблица 1. Факторы риска развития инфекции в области хирургического вмешательства

Предоперационные факторы риска
Возраст
Алиментарный статус
Сахарный диабет
Курение
Ожирение
Сопутствующие инфекции с труднодоступной локализацией
Микробная колонизация (МРЗС на коже, БВ во влагалище)
Иммунологические нарушения
Послеоперационные факторы риска
Продолжительность операции
Продолжительность обработки рук хирурга
Использование антисептиков для обработки кожи
Бритье перед операцией
Предоперационная обработка кожи
Профилактический прием антибактериальных препаратов
Вентиляция операционной
Некачественная стерилизация инструментов
Наличие чужеродных материалов в области хирургического вмешательства
Использование дренажей
Плохой гемостаз
Безуспешная облитерация мертвых зон
Травма тканей

БВ — бактериальный вагиноз, МРЗС — метициллин-резистентный золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus).

Существует целый ряд мероприятий, которые согласно имеющейся доказательной базе могут, снизить риск послеоперационной инфекции, однако основной акцент необходимо делать на коррекции модифицируемых факторов риска.

У пациенток с коморбидными заболеваниями в анамнезе, например, с диабетом, следует достичь компенсации заболевания до хирургического вмешательства. Следует также избегать продолжительного предоперационного пребывания пациентки в стационаре, чтобы снизить риск колонизации бактериями, вызывающими развитие внутрибольничных инфекций, поскольку эти микроорганизмы, как правило, более устойчивы к антибиотикам по сравнению с эндогенными бактериями.

Риск развития инфекции после трансцервикальных процедур связан с состоянием верхних отделов половых путей. Пациентки с анамнезом ВЗОМТ или инфекционного заболевания верхних отделов половых путей имеют более высокий риск развития инфекционного процесса этой локализации после контакта с вагинальными или цервикальными бактериями, который возможен во время гистеросальпингографии или хромотубации.

ВЗОМТ в анамнезе может вызывать развитие гидросальпинкса со сгущением содержимого после внедрения микроорганизмов во время гистеросальпингографии или хромотубации.

Предоперационное скрининговое обследование на гонорею и хламидиоз и их адекватное лечение до проведения вышеуказанных процедур может оказать благоприятное воздействие на этот фактор риска.

Послеоперационные факторы риска. При послеоперационном обследовании пациентки на предмет инфекции полезно выявлять наличие факторов, повышающих риск инфицирования, и знать тип хирургической раны у конкретной пациентки (табл. 2).

https://www.youtube.com/watch?v=DkKotAyzlz8

worldwantedperfume.com


Смотрите также