Нейроваскулярный синдром что это такое


Нейроваскулярный синдром

Нейроваскулярный синдром – это, скорее, собирательный термин, объединяющий многочисленные проявления сдавливания сплетения плечевого и вены подключичной при их выходе из грудной клетки. Встречается довольно часто, а характерными пациентами становятся преимущественно взрослые люди с комплексом хронических заболеваний.

Данное патологическое явление в современной медицине включает следующие очаги патологии:

  1. Реберно-ключичный синдром, который также получил название синдрома Фальконера-Ведделя, а преобладает именно у молодых женщин, придерживающихся активного и насыщенного образа жизни. Этиологией патологического процесса считается аномальное сужение отверстия между ключицей и первым ребром, а также сухожилием и реберно-ключичной мышцей. Предшествует характерному заболеванию регулярная носка тяжестей, чрезмерная физическая активность, а также привычка находиться с запрокинутыми назад руками.
  2. Синдром лестничной мышцы (передней) преобладает у женщин и мужчин 35 летнего возраста, которые продолжительный период своей жизни занимаются физической или спортивной деятельностью. Предшествуют патологическому процессу травмы головы и позвоночника, стремительное похудение, патологии развития передней лестничной мышцы, а также возрастная деформация скелета.
  3. Гиперабдукционный синдром больше свойственный малярам, архитекторам, художникам, то есть людям, которые держат верхние конечности неправильно. Возникает по причине неправильного расположения рук во сне, то есть речь идет о вредной привычке засыпать, заложив руки за голову.
  4. Синдром шейного ребра вызван патологическим сдавливанием нервно-сосудистого пучка, который располагается между шейным ребром и лестничной мышцей. Патология чаще развивается именно у женщин, а ее этиология преобладает еще во внутриутробном периоде.
  5. Синдром грудной мышцы (малой) является следствием патологического давления сплетения плечевого и артерии подключичной, чему предшествует гипертрофия малой грудной мышцы, неправильное расположение рук, перерождение малой грудной мышцы, а также регулярное отведение конечностей назад.

Какой бы синдром не преобладал, тревожные симптомы, его сопровождающие, должны вызвать определенную тревогу за свое здоровье и направить за консультацией к узкому специалисту.

Говорить об общей клинической картине данного патологического процесса не приходится, поскольку каждый нейроваскулярный синдром имеет свои индивидуальные особенности. Говорить о диагностике и лечении можно только исходя из преобладающей клинической картины.

 

При реберно-ключичном синдромеосновным признаком, на который пациент должен обратить внимание, являются сильнейшие приступообразные боли в руках, а также резкая потеря чувствительности и ощутимое онемение в плечевом поясе. Такие перемены очевидны, а больной понимает, что с его здоровьем не все в порядке. Такие рецидивы при отсутствии врачебного реагирования повторяются все чаще и чаще, снижая качество жизни и привычную работоспособность.

Синдром передней лестничной мышцыявляется самым часто диагностируемым, а его симптомами стали боли в спине, шее, руках, которые вызывают определенную ограниченность движения верхних конечностей и невозможность поворотов. При выполнении наклонов интенсивный болевой синдром только усиливается, а при отсутствии врачебных мер преобладающие спазмы приковывают к постели, превращая человека в инвалида. Наблюдать перемены можно по внешним признакам, а побледнение кожных покровов с появлением пупырышек дополняется отечностью и признаками гиперемии.

В случае преобладания синдрома шейного ребра наблюдаются внешние деформации с шеей, которая заметно утолщается и приобретает совершенно иные (увеличенные) размеры. Кроме того, кожа приобретает несколько иной оттенок, становится бледной и синюшной, заметно отекает и опухает, а присутствие дополнительного ребра, болезненного при пальпации, и вовсе вызывает панику. Такие симптомы считаются поводом для похода к специалисту за индивидуальной консультацией.

Синдром малой грудной мышцыначинается с резкой потери чувствительности в зоне переднебоковой поверхности грудины и лопатки, но очень скоро распространяется по всей внутренней поверхности плеча и кисти, а при повороте только усиливается. Появляется очевидная слабость мышц, усталость, бледность кожных покровов, венозная недостаточность и признаки отечности предплечья и кисти, а не заметить такие перемены во внешнем виде просто невозможно.

Такие тревожные сигналы должны насторожить пациента, а подробная диагностика должна последовать незамедлительно. Она позволит определить недуг, изучить его тип и особенности преобладания в пораженном организме.

Для каждого нейроваскулярного синдрома характерны свои методы обследования, которые позволяют с максимальной точностью визуализировать преобладающую клиническую картину.

 

Подробную диагностику стоит начать с первичного осмотра специалистом, который и поставит предположительный диагноз. Далее методы обследования несколько отличаются, а представлены следующим образом:

  1. Синдром передней лестничной мышцы диагностируется методом пробы на запястье, осциллографией, реовазографией и объемной сфигмографией, которые позволяют определить характер патологии и очаг ее локализации с последующим клиническим исходом.
  2. Синдром шейного ребра определяется при помощи выполнения рентгена и ангиографического исследования при отведенной руке, где в последнем случае определяется степень сдавливания подключичной артерии.
  3. Реберно-ключичный синдром максимально точно определяется по средствам рентгенографии.
  4. Гиперабдукционный синдром можно определить путем визуального осмотра пациента, изучения жалоб в преобладающей клинической картине, а также по полученным результатам функциональных проб и позитивном результате новокаиновой блокады малой грудной мышцы.

Предотвратить нейроваскулярный синдром вполне реально, однако для этих целей желательно придерживаться всех предписанных ниже профилактических мер.

Прежде всего, необходимо правильно питаться и сторониться здорового образа жизни. Кроме того, важно сократить интенсивность физических нагрузок на организм, соблюдать гигиену труда, занимать правильное положение во время сна и избавиться от всех губительных привычек.

Такой комплексный подход к проблеме позволит предотвратить заболевание в уже сознательном периоде. Предугадать течение патологического процесса на внутриутробном этапе практически нереально.

В данной клинической картине требуется комплексный подход к преобладающему нейроваскулярному синдрому, иначе он будет только прогрессировать в пораженном организме, приводя к крайне нежелательной инвалидности. Как правило, интенсивная терапия предусматривает консервативное и хирургическое лечение, обеспечивающее окончательное избавление от характерного недуга.

Так, медикаментозная терапия представлена противовоспалительным курсом, приемом спазмолитиков, а также применением новокаиновых и гидрокортизоновых блокад. Кроме того, уместна в случае нейроваскулярного синдрома лечебная физкультура, массаж, водолечение, электрофорез, иглорефлексотерапия, УВЧ и прочие методики физиотерапии.

А вот суть проведенной операции заключается в окончательном иссечении сухожильных частей грудной мышцы, что весьма актуально при лечении синдрома малой грудной мышцы и гиперабдукционного синдрома. В целом, клинический исход дает надежду на окончательное выздоровление, но при четком следовании всех наставлений узкого специалиста.

nebolet.com

Нейроваскулярные синдромы верхних конечностей причины, симптомы, методы лечения и профилактики

Нейроваскулярные синдромы верхних конечностей — это группа заболеваний, связанных с компрессией сосудов и нервов верхнего плечевого пояса. Развиваются при значительной физической нагрузке, на фоне аномалий развития и заболеваний позвоночника. Диагностикой и лечением нейроваскулярных синдромов занимаются врачи-неврологи.

Содержание статьи

Причины и виды нейроваскулярных синдромов верхних конечностей

В зависимости от причины заболевания и уровня поражения, выделяют:

  • синдром передней лестничной мышцы, или синдром Наффцигера — развивается на фоне сдавления подключичной артерии и плечевого сплетения из-за травмы или остеохондроза шейного отдела позвоночника;
  • синдром шейного ребра — возникает при давлении на плечевое сплетение и сосуды добавочного ребра в области седьмого шейного позвонка;
  • костоклавикулярный синдром — Фальконера -Ведделя — возникает из-за анатомического сужения промежутка между ключицей и первым ребром;
  • синдром малой грудной мышцы — связан с давлением на нервно-сосудистый пучок измененной малой грудной мышцей;
  • гиперабдукционный синдром — связан с травмированием нервно-сосудистого пучка при постоянном чрезмерном отведении в плечевом суставе;
  • синдром плечо-кисть — возникает при вовлечении в остеохондроз или травму шейных симпатических сплетений.

Симптомы нейроваскулярных синдромов верхних конечностей

  • Боли в руках и верхнем плечевом поясе;
  • ограничение подвижности;
  • нарушение чувствительности;
  • побледнение кончиков пальцев;
  • неспособность длительно выполнять работу, особенно с поднятыми вверх руками.

Симптомы чаще односторонние, реже встречается двустороннее поражение нервно-сосудистых пучков.

Методы диагностики

Диагноз устанавливают на основании жалоб, данных анамнеза заболевания, объективных данных. Для дифференциального диагноза в клинике “ЦМРТ” применяют следующие методы диагностики:

К какому врачу обратиться

Диагностикой и лечением нейроваскулярных синдромов верхних конечностей занимается невролог. Иногда необходимо вмешательство сосудистого хирурга.

Как лечить нейроваскулярные синдромы верхних конечностей

Лечение направлено на устранение причины компрессии и восстановление функции верхнего плечевого пояса и кисти. В “ЦМРТ” используют:

Последствия

Отсутствие лечения может привести к значительному ухудшению функции верхней конечности вплоть до ее полной утраты.

Профилактика

  • Дозированная физическая нагрузка;
  • соблюдение режима труда и отдыха;
  • своевременное выявление и лечение заболеваний опорно-двигательного аппарата.

cmrt.ru

Нейроваскулярные синдромы верхних конечностей

Эти синдромы возникают при различных экстравазальиых сдавлениях подключичных артерий и объединяются рядом авторов как синдром «давления на выходе из грудной клетки» (Thoracic Outlet Compression Syndrom). К этим синдромам относятся:

  • синдром передней лестничной мышцы,

  • синдром шейного ребра,

  • костоклавикулярный синдром,

  • синдром малой грудной мышцы,

  • гиперабдукционный синдром.

При всех этих синдромах наряду со сдавленней подключичной артерии происходит сдавление и плечевого сплетения, поэтому все они называются нейроваскулярными синдромами.

Синдром передней лестничной мышцы называют также синдромом Наффцигера по имени описавшего его автора (Naffziger, 1937). Этот синдром чаще встречается у лиц старше 3035 лет, одинаково часто у мужчин и женщин, обычно у людей, занятых тяжелым физическим трудом. Развитие данного синдрома провоцируют травма головы, шеи, верхних конечностей, аномалии передней лестничной мышцы, резкое похудание, возрастные изменения скелета. В 96% случаев он протекает на фоне шейного остеохондроза. Вследствие растяжения лестничной, трапециевидной и других мышц сначала возникает спазм, а затем дистрофические изменения мышцы, гипертрофия ее сухожильной части.

Клиническая картина синдрома складывается из местных, неврологических и сосудистых нарушений.

Для синдрома передней лестничной мышцы типичны боли, начинающиеся от шеи, надплечья и иррадиирующие по ульнарной поверхности руки. Больные жалуются, что не в состоянии работать с поднятыми вверх руками, поднимать тяжести. Усиление болей связано с поворотами головы, движениями шеи, туловища, рук. Одновременно могут наблюдаться парестезии в руке, головная боль. Головная боль может быть обусловлена компрессией позвоночной артерии и вертебральнобазилярной недостаточностью, а также распространением болевых импульсов из плечевого сплетения в шейное. Характерным симптомом является ограничение движений головы и шеи в здоровую сторону, слабость мышц руки, особенно разгибателей, снижение сухожильных и периостальных рефлексов, вегетативные расстройства: гипергидроз кожи рук, ее отечность.

Сосудистые проявления синдрома заключаются в спазме дистального артериального русла на ранних этапах болезни вплоть до резкого ослабления пульса и его исчезновения в результате тромбоза подключичной артерии изза постоянной травмы.

Специальные пробы, позволяющие выявить синдром передней лестничной мышцы, разнообразны и зависят от анатомических вариантов заболевания. Наиболее демонстративно исчезновение или резкое ослабление пульса на лучевой артерии при отведении поднятой и согнутой под прямым углом в локтевом суставе руки назад при одновременном резком повороте головы в противоположную сторону. Результат этой пробы, подтвержденный показании осциллографии, реовазографии и объемной сфигмографии, а также положительный эффект новокаиновой блокады передней лестничной мышцы позволяют поставить диагноз.

В отличие от синдрома Рейно при данном синдроме обычно имеются односторонние нарушения.

Лечение следует начинать с консервативных мероприятий: новокаиновые блокады передней лестничной мышцы (дополнительно можно вводить гидрокортизон), физиотерапия (диадинамические токи, УВЧ, электрофорез новокаина, салицилатов), лечебная физкультура, массаж. Назначают противовоспалительную терапию {салицилаты, бруфен), анальгетики, сосудорасширяющие препараты (компламин, ношпа, никошпан), витамины группы В. При шейном остеохондрозе применяют обычное вытяжение и вытяжение в воде.

При неэффективности консервативной терапии показано оперативное лечение. В последние годы наибольшую популярность завоевывает не скаленотомия, а резекция передней лестничной мышцы на возможно большем ее протяжении. Это уменьшает опасность рецидива болезни вследствие фиброзных изменений в указанной области, а также устраняет очаг патологической ирритации.

Синдром шейного ребра обусловлен компрессией нервнососудистого пучка между лестничными мышцами и шейным ребром или его рудиментом, возникшим в результате недостаточного обратного развития эмбрионального зачатка. Различают четыре варианта развития шейного ребра:

  • шейное ребро не выходит за пределы поперечного отростка 7 шейного позвонка;

  • ребро выходит за эти пределы, но имеет свободный край и не достигает I ребра;

  • шейное ребро доходит до 1ребра и соединяется с ним с помощью связки;

  • полностью сформированное шейное ребро (по аналогии с грудным).

При шейном ребре 3-го и 4-го варианта нервнососудистый пучок распластан на ребре. При коротком шейном ребре пучок может либо проходить впереди этого ребра, либо располагаться между ним и 1 ребром. Во всех случаях в механизме компрессии играет роль и передняя лестничная мышца. У женщин шейные ребра встречаются в 3 раза чаще, чем у мужчин.

Клиническая картина при данном синдроме мало чем отличается от синдрома передней лестничной мышцы. Однако следует отметить симптом Мануйлова толстая шея в виде конуса с расщеплением книзу, с некоторым увеличением переднезаднего диаметра. Низко опущенные плечи составляют как бы продолжение шеи, что придает больному «тюленеподобный вид». Нередко в надключичной области можно пальпаторно определить само шейное ребро той или иной величины. При надавливании на шейное ребро или большой поперечный отросток 7 шейного позвонка возникают боль и парестезия в руке. Реже здесь прослушивается систолический шум или определяется расширение подключичной артерии.

Неврологическая симптоматика заключается в чувсттштельных двигательных п вегетотрофических нарушениях. Грубые нарушения могут проявляться в отеке кисти, акроцианозе, зябкости руки, выраженной парестезии вплоть до заметных расстройств трофики.

Диагноз синдрома основывается на указанной клинике, пробе с отведением руки, а также рентгенографических данных (удлиненные поперечные отростки 7 шейного позвонка или шейное ребро). Целесообразно агиографическое исследование в положении с отведенной рукой и поворотом головы в здоровую сторону. Следует помнить, что у 7% людей с шейными ребрами не наблюдается какихлибо расстройств.

Консервативное лечение такое же, как при синдроме передней лестничной мышцы. Хирургическое лечение проводят при безуспешности консервативной терапии. Оно заключается в резекции передней лестничной мышцы при 1м и 2м варианте ребра и в дополнительной резекции шейного ребра при 3м и 4м варианте. Для этой операции используют обычно надключичный, режеподмышечный доступ.

Реберноключичный синдром. Костноклавикулярный синдром также называют синдромом Фальконера Вед деля (Falconer Weddel). Его причиной является анатомическое сужение промежутка между ключицей и I ребром, а также реберноключичной мышцей и ее фиброзным краем. Возможна компрессия артерии, вены и плечевого сплетения. Помимо анатомических особенностей, развитию синдрома может способствовать профессия больного (ношение тяжести на плечах), а также привычка ходить и спать с отведенными кзади руками.

Клинически наиболее часто отмечаются диффузные боли и перестезии (особенно ночные или при вынужденном положении) в руках и поясе верхних конечностей. Боли начинаются от плеча и иррадиируют в кисть. Возможны выраженные трофические расстройства. В отличие от синдрома передней лестничной мышцы чаще наблюдается венозный стаз в руке. Специфический симптом усиление болей и парестезии, появление чувства тяжести в руке и ее побледнение и синюшность, а также снижение АД, ослабление пульса при отведении плеч назад, смыкание рук на пояснице «в замок», при положении тела по стойке «смирно». Снижение кровенаполнения конечностей при этом можно определить функциональными методами. В подключичном пространстве при проведении этих проб может возникать систолический шум. Синдром чаще наблюдается у молодых женщин.

В диагностике синдрома может оказать определенную помощь тщательный анализ рентгенограмм: высокое стояние I ребра и величина дуги ребра в боковой проекции, величина угла ключицы по отношению к горизонтальным и фронтальным плоскостям.

Консервативная терапия такая же, как и при описанных синдромах. Хирургическое лечение имеет два варианта: либо рассечение реберноключичной мышцы из подключичного доступа, либо резекция I ребра из подмышечного доступа. Последняя операция считается в настоящее время более радикальным вмешательством.

Синдром малой грудной мышцы описан в 1945 г. независимо друг от друга Wright и Mendlowitz. Синдром обусловлен сдавленней подключичной артерии и плечевого сплетения патологически измененной малой грудной мышцей. Начинаясь от IIV ребер, она поднимается косо вверх и латерально и прикрепляется своей сухожильной частью к клювовидному отростку лопатки. В этом месте сосудистонервный пучок и можег подвер гаться компрессионному воздействию малой грудной мышцы.

www.eurolab.ua

Нейроваскулярные синдромы верхних конечностей

Эти синдромы возникают при различных экстравазальиых сдавлениях подключичных артерий и объединяются рядом авторов как синдром «давления на выходе из грудной клетки» (Thoracic Outlet Compression Syndrom). К этим синдромам относятся:

  • синдром передней лестничной мышцы,

  • синдром шейного ребра,

  • костоклавикулярный синдром,

  • синдром малой грудной мышцы,

  • гиперабдукционный синдром.

При всех этих синдромах наряду со сдавленней подключичной артерии происходит сдавление и плечевого сплетения, поэтому все они называются нейроваскулярными синдромами.

Синдром передней лестничной мышцы называют также синдромом Наффцигера по имени описавшего его автора (Naffziger, 1937). Этот синдром чаще встречается у лиц старше 3035 лет, одинаково часто у мужчин и женщин, обычно у людей, занятых тяжелым физическим трудом. Развитие данного синдрома провоцируют травма головы, шеи, верхних конечностей, аномалии передней лестничной мышцы, резкое похудание, возрастные изменения скелета. В 96% случаев он протекает на фоне шейного остеохондроза. Вследствие растяжения лестничной, трапециевидной и других мышц сначала возникает спазм, а затем дистрофические изменения мышцы, гипертрофия ее сухожильной части.

Клиническая картина синдрома складывается из местных, неврологических и сосудистых нарушений.

Для синдрома передней лестничной мышцы типичны боли, начинающиеся от шеи, надплечья и иррадиирующие по ульнарной поверхности руки. Больные жалуются, что не в состоянии работать с поднятыми вверх руками, поднимать тяжести. Усиление болей связано с поворотами головы, движениями шеи, туловища, рук. Одновременно могут наблюдаться парестезии в руке, головная боль. Головная боль может быть обусловлена компрессией позвоночной артерии и вертебральнобазилярной недостаточностью, а также распространением болевых импульсов из плечевого сплетения в шейное. Характерным симптомом является ограничение движений головы и шеи в здоровую сторону, слабость мышц руки, особенно разгибателей, снижение сухожильных и периостальных рефлексов, вегетативные расстройства: гипергидроз кожи рук, ее отечность.

Сосудистые проявления синдрома заключаются в спазме дистального артериального русла на ранних этапах болезни вплоть до резкого ослабления пульса и его исчезновения в результате тромбоза подключичной артерии изза постоянной травмы.

Специальные пробы, позволяющие выявить синдром передней лестничной мышцы, разнообразны и зависят от анатомических вариантов заболевания. Наиболее демонстративно исчезновение или резкое ослабление пульса на лучевой артерии при отведении поднятой и согнутой под прямым углом в локтевом суставе руки назад при одновременном резком повороте головы в противоположную сторону. Результат этой пробы, подтвержденный показании осциллографии, реовазографии и объемной сфигмографии, а также положительный эффект новокаиновой блокады передней лестничной мышцы позволяют поставить диагноз.

В отличие от синдрома Рейно при данном синдроме обычно имеются односторонние нарушения.

Лечение следует начинать с консервативных мероприятий: новокаиновые блокады передней лестничной мышцы (дополнительно можно вводить гидрокортизон), физиотерапия (диадинамические токи, УВЧ, электрофорез новокаина, салицилатов), лечебная физкультура, массаж. Назначают противовоспалительную терапию {салицилаты, бруфен), анальгетики, сосудорасширяющие препараты (компламин, ношпа, никошпан), витамины группы В. При шейном остеохондрозе применяют обычное вытяжение и вытяжение в воде.

При неэффективности консервативной терапии показано оперативное лечение. В последние годы наибольшую популярность завоевывает не скаленотомия, а резекция передней лестничной мышцы на возможно большем ее протяжении. Это уменьшает опасность рецидива болезни вследствие фиброзных изменений в указанной области, а также устраняет очаг патологической ирритации.

Синдром шейного ребра обусловлен компрессией нервнососудистого пучка между лестничными мышцами и шейным ребром или его рудиментом, возникшим в результате недостаточного обратного развития эмбрионального зачатка. Различают четыре варианта развития шейного ребра:

  • шейное ребро не выходит за пределы поперечного отростка 7 шейного позвонка;

  • ребро выходит за эти пределы, но имеет свободный край и не достигает I ребра;

  • шейное ребро доходит до 1ребра и соединяется с ним с помощью связки;

  • полностью сформированное шейное ребро (по аналогии с грудным).

При шейном ребре 3-го и 4-го варианта нервнососудистый пучок распластан на ребре. При коротком шейном ребре пучок может либо проходить впереди этого ребра, либо располагаться между ним и 1 ребром. Во всех случаях в механизме компрессии играет роль и передняя лестничная мышца. У женщин шейные ребра встречаются в 3 раза чаще, чем у мужчин.

Клиническая картина при данном синдроме мало чем отличается от синдрома передней лестничной мышцы. Однако следует отметить симптом Мануйлова толстая шея в виде конуса с расщеплением книзу, с некоторым увеличением переднезаднего диаметра. Низко опущенные плечи составляют как бы продолжение шеи, что придает больному «тюленеподобный вид». Нередко в надключичной области можно пальпаторно определить само шейное ребро той или иной величины. При надавливании на шейное ребро или большой поперечный отросток 7 шейного позвонка возникают боль и парестезия в руке. Реже здесь прослушивается систолический шум или определяется расширение подключичной артерии.

Неврологическая симптоматика заключается в чувсттштельных двигательных п вегетотрофических нарушениях. Грубые нарушения могут проявляться в отеке кисти, акроцианозе, зябкости руки, выраженной парестезии вплоть до заметных расстройств трофики.

Диагноз синдрома основывается на указанной клинике, пробе с отведением руки, а также рентгенографических данных (удлиненные поперечные отростки 7 шейного позвонка или шейное ребро). Целесообразно агиографическое исследование в положении с отведенной рукой и поворотом головы в здоровую сторону. Следует помнить, что у 7% людей с шейными ребрами не наблюдается какихлибо расстройств.

Консервативное лечение такое же, как при синдроме передней лестничной мышцы. Хирургическое лечение проводят при безуспешности консервативной терапии. Оно заключается в резекции передней лестничной мышцы при 1м и 2м варианте ребра и в дополнительной резекции шейного ребра при 3м и 4м варианте. Для этой операции используют обычно надключичный, режеподмышечный доступ.

Реберноключичный синдром. Костноклавикулярный синдром также называют синдромом Фальконера Вед деля (Falconer Weddel). Его причиной является анатомическое сужение промежутка между ключицей и I ребром, а также реберноключичной мышцей и ее фиброзным краем. Возможна компрессия артерии, вены и плечевого сплетения. Помимо анатомических особенностей, развитию синдрома может способствовать профессия больного (ношение тяжести на плечах), а также привычка ходить и спать с отведенными кзади руками.

Клинически наиболее часто отмечаются диффузные боли и перестезии (особенно ночные или при вынужденном положении) в руках и поясе верхних конечностей. Боли начинаются от плеча и иррадиируют в кисть. Возможны выраженные трофические расстройства. В отличие от синдрома передней лестничной мышцы чаще наблюдается венозный стаз в руке. Специфический симптом усиление болей и парестезии, появление чувства тяжести в руке и ее побледнение и синюшность, а также снижение АД, ослабление пульса при отведении плеч назад, смыкание рук на пояснице «в замок», при положении тела по стойке «смирно». Снижение кровенаполнения конечностей при этом можно определить функциональными методами. В подключичном пространстве при проведении этих проб может возникать систолический шум. Синдром чаще наблюдается у молодых женщин.

В диагностике синдрома может оказать определенную помощь тщательный анализ рентгенограмм: высокое стояние I ребра и величина дуги ребра в боковой проекции, величина угла ключицы по отношению к горизонтальным и фронтальным плоскостям.

Консервативная терапия такая же, как и при описанных синдромах. Хирургическое лечение имеет два варианта: либо рассечение реберноключичной мышцы из подключичного доступа, либо резекция I ребра из подмышечного доступа. Последняя операция считается в настоящее время более радикальным вмешательством.

Синдром малой грудной мышцы описан в 1945 г. независимо друг от друга Wright и Mendlowitz. Синдром обусловлен сдавленней подключичной артерии и плечевого сплетения патологически измененной малой грудной мышцей. Начинаясь от IIV ребер, она поднимается косо вверх и латерально и прикрепляется своей сухожильной частью к клювовидному отростку лопатки. В этом месте сосудистонервный пучок и можег подвер гаться компрессионному воздействию малой грудной мышцы.

www.eurolab-portal.ru

7.20.4. Нейроваскулярные синдромы нижних конечностей

Синдром грушевидной мышцы (пири-формис-синдром) складывается из поражения самой грушевидной мышцы и сдавления седалищного нерва и нижней ягодичной артерии (рис. 7.95). Клинику часто определяет взаимоотношение указанных мышц и нерва. Волокна грушевидной мышцы, начинаясь от передней поверхности крестца, через большое седалищное отверстие идут к верхушке большого вертела. Грушевидная мышца разделяет большое седалищное отверстие на надгрушевидное и подгрушевид-ное, при этом грушевидная мышца отделяет верхний ягодичный сосудисто-нервный пучок (одноименные артерия, вена и нерв) от нижнего ягодичного, в котором проходят внутренние половые сосуды, половой, седалищный и задний кожный нервы. Грушевидная мышца окружена собственным фасциальным влагалищем, а со стороны таза выстлана еще и париетальной фасцией. Фасциальные футляры грушевидной мышцы имеют две пластинки, между которыми имеются фасциальные отроги и рыхлая клетчатка. Париетальная фасция также состоит из 2 пластинок. Одна из них — пристеночная — рыхлая, другая имеет плотное, иногда апоневротическое строение. Грушевидная мышца в местах прикрепления и фиксации к костям не имеет фасций, она непосредственно вплетается в ткань надкостницы.

Рис. 7.95. Синдром грушевидной мышцы. 1    — расщепление грушевидной мышцы на два брюшка, высокое деление седалищного нерва; 2    — малоберцовый нерв; 3 — болынеберцовый нерв.

Такой способ прикрепления мышцы, возможно, служит предпосылкой возникновения в этих местах дистрофических изменений при спазмах мышц. Особенности строения грушевидной мышцы (расщепление мышцы на два брюшка, снабженных выраженными сухожилиями) и топографии (высокое деление седалищного нерва, прохождение заднего кожного нерва между сухожилиями двух брю-шек, расположение седалищного нерва между хорошо развитым сухожилием грушевидной мышцы и крестцово-остистой связкой) могут создать предпосылки для функционального разобщения внутри- и внетазовых ее частей, что играет определенную роль в патогенезе синдрома. Все перечисленные изменения могут способствовать сдавлению седалищного нерва и внутренних половых сосудов в подгрушевидном отверстии патологически измененной мышцей.

Среди причин, приводящих к поражению мышцы, выделяют рефлекторный спазм вследствие поражения поясничного и крестцового отделов позвоночника, травму, воспалительные процессы, артроз тазобедренного сустава.

Клиническая картина синдрома грушевидной мышцы характеризуется преобладанием неврологического компонента над сосудистым. Неврологическая симптоматика состоит в болевом синдроме. Боль локализуется в ягодичной области, иррадиирует в поясницу, ногу; как правило, боль имеет ноющий характер. Часто болевой синдром сопровождается преходящими парестезиями, которые ощущаются в основном в зоне иннервации седалищного нерва (зябкость, чувство ползания мурашек, покалывание, онемение, одеревенение). У половины больных изменение чувствительности может наблюдаться в областях, выходящих за зону корешка или седалищного нерва (в виде широкого лампаса). Характерные симптомы — диффузная слабость больной ноги, понижение тонуса и гипотрофия ягодичных, разгибателей и приводящих мышц бедра, мышц голени. Среди трофических нарушений наиболее часто встречается гиперкератоз. У части больных, кроме неврологического компонента, может присутствовать и сосудистый. Для него характерны снижение пульса на артериях стопы, влажность ноги (особенно стопы), изменение цвета больной конечности (цианоз или бледность), снижение кожной температуры. Грубых сосудистых и трофических расстройств при этом синдроме не наблюдается.

Диагноз основывается на детальном сборе жалоб, анамнезе, осмотре больного и проведении ряда клинических проб. Важны неврологические тесты: напряжение грушевидной мышцы при пальпации (при наружной пальпации в глубине ягодичной области грушевидная мышца определяется в виде ограниченного тяжа или валика различной плотности), болезненность капсулы крестцово-подвздошного сочленения, болезненность внутренней поверхности большого вертела бедра, снижение коленного рефлекса, положительный симптом стволового ишиаса Бехтерева (боль в подколенной ямке при форсированном прижатии колена больного, лежащего на спине, к постели) и симптом Гроссмана (при ударе молоточком по поясничным позвонкам или по средней линии крестца возникает сокращение ягодичных мышц на стороне пораженной грушевидной мышцы).

Для синдрома грушевидной мышцы наиболее типичен симптом приведения бедра и вращения ноги: пассивное приведение ноги с ротацией ее внутрь. Для исключения натяжения седалищного нерва бедро приводят при согнутой в коленном суставе ноге.

С целью дифференциальной диагностики используют блокаду патологически измененной мышцы раствором новокаина. Для инфильтрации грушевидной мышцы иглу вводят до ощущения препятствия от плотной крестцово-остистой связки, после чего иглу извлекают на 0,5 см и вводят 10 мл 0,5 % раствора новокаина. Обычно через 10—20 мин уменьшаются боль и зябкость ноги, она теплеет, что подтверждает наличие пи-риформис-синдрома.

Консервативная терапия является основным методом лечения. Ее основу составляет сочетание ортопедических, физиотерапевтических мероприятий и лекарственной терапии. Для лечения применяют локальные воздействия (блокады, иглотерапия, электропунктура), ортопедические методы (специальные укладки и вытяжения), лекарственное лечение (витамины группы В, прозерин, га-лантамин, дибазол), физиотерапию (электрофорез, магнитотерапия, ультразвук), массаж, ЛФК.

Показаниями к хирургическому лечению являются выраженная стадия синдрома, длительная безуспешная консервативная терапия.

Техника операции. Положение больного на животе или здоровом боку. Разрез кожи кзади от передневерхней подвздошной ости проводят книзу впереди большого вертела, затем продолжают на бедро по ягодичной складке (доступ Гагена—Торна— Радзиевского). После рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки и поверхностной фасции обнажают широкую фасцию и сухожилие большой ягодичной мышцы. Надсекают собственную фасцию и сухожилие большой ягодичной мышцы над большим вертелом, затем разрез ведут через верхний и нижний края большой ягодичной мышцы; кожный мышечный лоскут отворачивают кнутри, обнажают седалищный нерв и грушевидную мышцу, которую резецируют.

Подколенный синдром обусловлен наличием широкого и короткого пластинчатого тяжа фасции, соединяющей собственное фиброзное влагалище бедренной артерии и переднюю стенку межфасциального ложа на уровне бедренно-подколенного канала в нижней трети бедра. Вследствие этого в нижней трети бедра артерия, вена и n.tibialis очень тесно прижимаются к плотной малоподвижной апоневротической пластине, что приводит к нарушению их функции.

Подколенный синдром чаще встречается в молодом возрасте у лиц физического труда и в большинстве случаев возникает после поднятия тяжестей и физической нагрузки.

В клинической картине превалируют артериальная или венозная недостаточность и неврологическая симптоматика.

Для подколенного синдрома типична спонтанная и отраженная боль в подколенной области, в голени и бедре на стороне поражения. Интенсивность болей зависит от движений в коленном суставе. Наряду с болевым синдромом отмечаются преходящие парестезии в ноге, усиливающиеся при движении. Стойкий болевой синдром заставляет больных щадить коленный сустав, что может привести к его контрактуре. Важным признаком подколенного синдрома является отек подколенной ямки.

Артериальная и венозная недостаточность, имеющие острый или хронический характер, часто доминируют в клинической картине. Острая артериальная недостаточность может быть обусловлена стойким спазмом подколенной артерии в межфасци-альном ложе, ее тромбозом или эмболиями в дистальное артериальное русло. В этом случае клиническая картина характеризуется внезапной сильной болью, бледностью кожных покровов ноги, нарушением чувствительности (парестезии и гипестезии) с исчезновением сначала тактильной, а затем и болевой чувствительности, отсутствием пульса, запустеванием поверхностных вен, параличом конечности в поздних стадиях.

Хроническая артериальная недостаточность развивается при постепенном сужении просвета артерии. Проявляется в ранних стадиях перемежающейся хромотой, зябкостью, похолоданием, онемением, в поздних — болью в покое, снижением мышечной силы, язвенно-некротическими изменениями.

Венозная недостаточность также может иметь острые или хронические проявления. При остром тромбозе подколенной или глубоких вен голени отмечаются типичные симптомы: боль в голени, отек, местное повышение температуры, болезненность при пальпации голени, положительный симптом Хоманса (боль при тыльном сгибании стопы). Хроническая венозная недостаточность проявляется отеками голени и может быть обусловлена остаточными явлениями перенесенного острого тромбофлебита глубоких вен и постоянной компрессией подколенной вены.

При объективном обследовании, как правило, выявляются уплотнение головок и болезненность в точках прикрепления трехглавой мышцы бедра и полусухожильно-полуостис-той мышцы. Несколько реже наблюдаются симптом стволового ишиаса Бехтерева, диффузное понижение тонуса мышц ноги и снижение ахиллова рефлекса.

Определение пульсации, ультразвуковое (УЗДГ, дуплексное сканирование), рентгеноконтрастное исследование артерий и вен, измерение транскутанного напряжения кислорода на стопе дают информацию о состоянии сосудов и выраженности ишемии. Характерных диагностических проб при подколенном синдроме нет. В 20 % случаев может быть положительным симптом закручивания голени: при резком приведении голени с попыткой поворота ее и стопы внутрь ослабевает пульс на артериях стопы и подколенной артерии.

Лечение подколенного синдрома хирургическое. Оперативные вмешательства в большинстве случаев выполняют в запущенных стадиях заболевания (окклюзии подколенной артерии или артерий голени), что является прямым показанием к реконструктивным операциям на сосудах.

При отсутствии окклюзирующих поражений сосудов и доказанном подколенном синдроме используют пери-артериальную симпатэктомию подколенной артерии, флеболиз подколенной вены.

Техника операции. Положение больного на животе, конечность слегка согнута в коленном суставе. Проводят продольный разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 10—12 см; отступив от срединной линии кнаружи, рассекают собственную фасцию и по проекции обнажают большеберцовый нерв. Глубже и кнутри от нерва выделяют подколенную вену, под которой располагается одноименная артерия, отделенная от сумки коленного сустава жировой клетчаткой. Выделяют подколенную артерию и вену из фиброзного влагалища на всем протяжении раны, выполняют периартериальную симпатэктомию.

Результаты лечения в ближайшие и отдаленные сроки благоприятные.

www.kievoncology.com

Нейроваскулярный синдром это

Среди причин развития хронической ишемии верхних конечностей, помимо поражения собственно артериальной стенки в результате заболеваний и травм, особое место занимает компрессия сосудисто-нервного пучка при сдавлении в области шейно-подмышечного канала. Этот вид экстра-вазальной компрессии подключичной артерии, одноименной вены и плечевого сплетения известен в литературе как синдром компрессии на выходе из грудной клетки, синдром выхода из грудной клетки, синдром верхней апертуры, нейрососудистый компрессионный синдром плечевого пояса. По данным Б.В.Петровского и соавт. (1970), это заболевание составляет 8—10 % числа окклюзии всех ветвей дуги аорты. Эта форма патологии весьма разнородна. Сдавление артерии может быть в подключичном пространстве, на шее и даже в средостении.

Причины сдавления сосудистонервного пучка могут быть как врожденного, так и приобретенного характера (профессионального, возрастного и травматического). Сдавление возникает на участке одного из трех анатомических сужений, через которые проходят сосуды и нервы от верхней апертуры грудной клетки к подмышечной ямке.

К врожденным факторам сдавления сосудисто-нервного пучка относятся:

• особенности строения плечевого сплетения, которое образуется из верхних грудных сегментов спинного мозга, вследствие чего его нижний ствол перегибается через нормально расположенное I ребро;

• изменения в структуре передней лестничной мышцы в месте прикрепления ее к I ребру, где она представляет собой широкое сухожилие, смещенное латерально и кзади. Если при этом медиальная ножка передней лестничной мышцы смещена кпереди в месте прикрепления к ребру, то между двумя участками прикрепления этих мышц часто имеется множество сухожильных пучков, создающих узкое межлестничное пространство, через которое проходит как плечевое сплетение, так и артерия. Сплетение при этом как бы лежит на остром плотном сухожильном образовании. Врожденная фиб-ромускулярная ткань, которая имеет вид петли или пращи, располагается под плечевым сплетением, образуя нижнюю границу межлестничного пространства. При спазме мышц вследствие натяжения этих тяжей плечевое сплетение и артерия как бы подвешиваются на этой «петле», приобретающей вид струны;

• шейное ребро — полное или частичное; соединительнотканные рубцы — как рудименты шейного ребра.

Приобретенные факторы компрессии:

▲ сужение реберно-ключичного пространства вследствие искривления шейно-грудного отдела позвоночника, переломов ключицы и I ребра с образованием избыточной костной мозоли ключицы и фиброза мягких тканей реберно-ключичного пространства;

▲ физиологическое возрастное опущение плечевого пояса, что способствует высокому расположению I ребра;

▲травма шеи, переохлаждение с развитием шейного радикулита и спазма лестничных мышц, которые как бы поднимают I ребро;

▲ шейный остеохондроз, вызывающий постоянные ирритации со спазмом лестничных мышц и приводящий к дистрофическим, фиброзным изменениям в них;

▲ травма грудной клетки с последующими дистрофическими и дегенеративными изменениями малой грудной мышцы, особенно в области прикрепления ее сухожильной части к клювовидному отростку лопатки.

К профессиональным факторам компрессии относятся:

• гипертрофия лестничных и малых грудных мышц у спортсменов и лиц физического труда;

• постоянное ношение тяжести на плечах с отведением плечевого пояса (ношение рюкзака), приводящее к уменьшению ключично-реберного пространства;

• все виды работ, связанные с длительным пребыванием в положении с поднятыми руками (малярные, слесарные, преподавание).

Существуют различные точки зрения на патогенез изменений артерии при компрессионном синдроме плечевого пояса. Известна теория первичного раздражения и изменения симпатических нервов плечевого сплетения, в результате которых происходят спазм артерии, нарушение питания с последующими органическими изменениями ее стенки. Сторонники другой теории считают, что при компрессионном синдроме возникает непосредственное повреждение сосудистой стенки, хотя механизм его недостаточно ясен. Бесспорным является участие нервных механизмов в патогенезе компрессионного синдрома. Подтверждением изменений нервов является наличие у больных нервных расстройств, которые нередко сохраняются продолжительное время после операции.

Клиническая картина различных вариантов синдрома компрессии сосудисто-нервного пучка при выходе его из грудной клетки зависит от места компрессии и превалирования артериального, венозного или неврологического компонента.

Артериальная недостаточность имеет различный генез: первичное раздражение симпатических нервов плечевого сплетения вызывает спастическое состояние дистального периферического русла (синдром Рейно). Спазм распространяется на vasa vasoram артерии, что приводит к дистрофической дегенерации ее стенки, развитию травматического артериита с утолщением стенок и стенозирова-нием просвета подключичной артерии. Турбулентный характер кровотока, пристеночный тромбоз в артерии нередко сопровождаются эмболиями в периферическое русло, реже возникает острый тромбоз артерии в месте прогрессирующего стеноза. Микроэмболии вначале вызывают лишь острую ишемию отдельных пальцев, повышенную чувствительность к холоду и изменениям температуры, а также умеренные трофические расстройства. При повторных эмболиях возможны окклюзия и тромбоз артерий предплечья, острая ишемия верхних конечностей вплоть до гангрены пальцев. Аномалия костных и сухожильных образований в межлест-ничном и реберно-ключичном пространстве может быть асимптомной до момента травмы плеча, руки, шеи, грудной клетки, переохлаждения, воспалительного процесса в области плечевого сплетения, провоцирующих мышечный спазм. Болевой синдром приводит к еще более выраженному спазму; так замыкается порочный круг.

Неврологические расстройства проявляются чувствительными и двигательными нарушениями в виде боли, парестезии, онемения конечности, снижения кожной чувствительности, ослабления силы мышц, атрофии мягких тканей кисти и предплечья. Боль различной интенсивности обычно бывает во всей руке и в области надпле-чья и является одним из основных симптомов компрессионного синдрома. Нарушение чувствительности превалирует по локтевой или лучевой стороне кисти и предплечья. Си-нюшность и влажность кожи, трофические изменения в области кончиков пальцев также обусловлены раздражением симпатических нервов.

Диагностика нейроваскулярного синдрома основана на выявлении описанных выше неврологических, сосудистых симптомов и локальных признаков сдавления сосудисто-нервного пучка в области шеи или плечевого пояса.

При расспросе больных обращают внимание на боль и парестезии, их интенсивность, зону распространения, изменение их характера при повороте головы, движении рук, ношении на плечах тяжести и положении во сне. При внешнем осмотре следует обращать внимание на форму шеи, наклон головы, наличие сколиоза или лордоза. Важное значение имеют припухлость надключичной ямки, отек кистей и состояние мышечного тонуса. Исследование пульса и сосудистых шумов на верхних конечностях при определенном их положении (функциональные пробы) представляют ценные данные для диагностики и определения причины компрессии. Помимо общеклинического исследования больных с нейроваскулярными синдромами, в специальный комплекс обследования в настоящее время входят ультразвуковое и рентгеноконтрастное исследование сосудов при различных положениях конечности, рентгенография шейного отдела позвоночника и грудной клетки.

Рентгенологическое обследование больных позволяет выявить костные аномалии:

• апофизомегалию VII шейного позвонка;

• шейные ребра II—III—IV степени;

• неправильно сросшиеся переломы ключицы;

Если ранее костные аномалии идентифицировались с компрессионным синдромом, то в последние годы доказано, что отсутствие костных аномалий еще не свидетельствует об отсутствии компрессии, так как сдавление плечевого сплетения и сосудов возможно за счет фибромуску-лярных тканей. Эти аномально расположенные образования может видеть только оперирующий хирург, причем только тогда, когда он целенаправленно ищет причину компрессии.

Функциональные методы исследования можно применять как в обычном положении, так и при проведении диагностических проб. Информативны ультразвуковая допплерография, объемная сфигмография верхних конечностей, позволяющие определить состояние магистральных сосудов верхних конечностей. Дополнительную информацию можно получить при чрескожном измерении напряжения кислорода, термометрии и термографии.

Заключительным методом диагностики является рентгеноконтрастная ангиография, позволяющая оценить состояние сосудистого русла верхних конечностей. Методом выбора является трансфеморальная методика Сельдингера с контрастированием дуги аорты и (по показаниям) селективной ангиографией подключичных артерий. Важной особенностью ангиографии является проведение исследования при обычном положении руки и в сочетании с диагностическими пробами.

Синдром шейного ребра. Шейное ребро встречается в 0,5—4 % случаев, однако синдром компрессии возникает только у 10 % этих больных, в 2 раза чаще у женщин, чем у мужчин. Наблюдаются различные варианты развития шейного ребра — от малого до хорошо развитого рудиментарного отростка. В зависимости от величины выделяют 4 степени шейных ребер (В.А.Грубер):

• I степень — шейное ребро не выходит за пределы поперечного отростка I грудного позвонка;

• II степень — ребро выходит за пределы поперечного отростка I грудного позвонка, но не доходит до хрящевой части I грудного позвонка;

• III степень — ребро доходит до грудины, соединяясь с ним при помощи связок;

• IV степень — шейное ребро сформировано наподобие грудных ребер и непосредственно соединено с грудиной.

Дополнительное шейное ребро может соединяться с I ребром, образуя сустав или соединительнотканное сращение непосредственно в месте пред-лежания к ребру подключичной артерии (рис. 7.85). Чаще (у 70 % больных) наблюдается двустороннее поражение. Компрессия сосудов обычно возникает при наличии длинного ребра, соединяющегося непосредственно или посредством соединительнотканного тяжа с I ребром, в результате чего возникают перегиб и сдавление артерии и нижнего края плечевого сплетения, особенно во время вдоха. В патогенезе компрессии при наличии шейного ребра важную роль играет также передняя лестничная мышца.

Рис. 7.85. Сдавление ней-рососудистого пучка шейным ребром. Слева—мышца расслаблена; справа — мышца сокращена. Сокращение передней лестничной мышцы вызывает сдавление подключичной артерии и плечевого сплетения под шейным ребром, когда они пересекают межлест-ничный треугольник. 1—передняя лзстничная мышца; 2—шейнсе ребро; 3—плечевое тлетение;.4 — подключичная артерия; 5—сдавление плечевого тлетенияб—сдавление подключичной артерии; 7 — 1 ребро. нервного сплетения наблюдаются значительно чаще, чем артерии, а симптомы компрессии подключичной вены отмечаются очень редко.

В начальном периоде клиническая симптоматика слабо выражена. При прогрессировании заболевания неврологические нарушения характеризуются в основном болевым синдромом. Боль локализуется в области шеи и надплечья, иррадиирует по плечевой поверхности руки вплоть до кисти. Характер боли разнообразный: ноющая, ломящая, редко интенсивная, носящая каузалгический характер, усиливается при движении шеи, головы, рук, туловища. Иррадиация боли может быть разнообразной — в лопатку, грудные мышцы, сосцевидный отросток, затылочную часть головы. Головная боль часто носит характер мигрени и обычно не поддается консервативному лечению. Наряду с болевым синдромом вначале наблюдаются преходящие парестезии кисти, чаще в области IV—V пальцев. Постепенно появляются онемение, слабость во всей руке, быстрая утомляемость, уменьшается объем движений в пальцах. Возникают основные признаки компрессии — нарастание симптоматики при любых движениях, сопровождающихся сокращением или напряжением шейных или плечевых мышц (работа или сон с поднятой рукой, поднятие тяжелых предметов, воздействие холода на область шеи или плеча). Характерные симптомы — ограничение движения рук, головы, шеи, вегетативные расстройства (гипергидроз кожи рук, их отечность). Только при полном физическом или эмоциональном покое (релаксация), воздействии горячих компрессов и массаже наступает облегчение, однако рецидив может возникнуть даже при обычных движениях. Шейное ребро обнаруживается визуально или пальпаторно в заднем шейном треугольнике. О наличии шейного ребра могут свидетельствовать и некоторые внешние конституциональные особенности: конусообразная толстая шея, утолщение ее переднезаднего диаметра, низко опущенные плечи, являющиеся как бы продолжением шеи.

Проба Адсона [Adson, 1951] позволяет получить ценную информацию для диагностики данного вида компрессии. В положении больного сидя определяют пульсацию на лучевой артерии и одновременно аускультируют надключичную область (рис. 7.86, а). Затем больному предлагают сделать глубокий вдох, запрокинуть голову и наклонить ее в сторону больной конечности (рис. 7.86, б). При этом происходит напряжение передней лестничной мышцы, и в результате компрессии подключичной артерии пульсация на предплечье исчезает или ослабевает, а в надключичной области может прослушиваться систолический шум.

Рис. 7.86. Проба Адсона (а, б). Объяснение в тексте.

Выявление шейного ребра (рис. 7.87) при рентгенологическом исследовании подтверждает диагноз.

Рис. 7.87. Шейный отдел позвоночника и грудная клетка. Стрелками указано шейное ребро справа.

Оперативное лечение. Техника резекции шейного ребра (рис. 7.88): положение больного — на спине с валиком под лопатками. Голова повернута в противоположную сторону. Разрез проводят над ключицей от грудиноключичного сочленения на протяжении ключицы. Пересекают подкожную мышцу, поверхностную фасцию и среднюю фасцию шеи, а также ключичную ножку киватель-ной мышцы несколько выше ключицы. Пересекают поперечную вену шеи или наружную яремную вену и m.omohyoideus, разделяют клетчатку в латеральном треугольнике шеи и в глубине медиальной части его кзади от кивательной мышцы обнажают переднюю лестничную мышцу, которую косо пересекают. После выделения и отведения диафрагмального нерва в пределах раны мобилизуют подключичную артерию. Шейное ребро обычно располагается в глубине раны под артерией. Для доступа к нему необходимо отвести артерию и медиальный край плечевого сплетения, которое располагается в наружной части латерального треугольника. Рассекают соединительнотканное (или костное) сращение шейного ребра с I ребром и резецируют шейное ребро вместе с надкостницей вплоть до поперечного отростка. Тщательно исследуют артерию. При выраженных органических изменениях ее стенки выполняют реконструктивную операцию.

Рис. 7.88. Резекция шейного ребра. а—линия кожного разреза; б—пересечена передняя лестничная мышца, выделена и отведена подключичная артерия, в глубине раны — шейное ребро.

Реберно-ключичный синдром. Сдавление подключичных сосудов и нервных стволов возникает при наличии широкого I ребра и высоком его стоянии, особенно в положении с опущенной и отведенной кзади верхней конечностью (рис. 7.89). Определенное значение может иметь физиологическое опущение плечевого пояса. Причина сдавления плечевого сплетения нередко заключается в строении самого сплетения. Если оно образуется из верхних грудных сегментов спинного мозга, то нижний его ствол дугообразно перегибается через ребро, что приводит к раздражению сплетения и вторичным изменениям подключичной артерии.

Рис. 7.89. Реберно-ключичный синдром. 1 — плечевое сплетение; 2 — передняя лестничная мышца; 3 — ключица; 4 — I ребро; 5 — место компрессии; 6 — подключичная вена; 7 — подключичная артерия.

Сужение верхней апертуры грудной клетки вследствие бокового искривления шейно-грудного отдела позвоночника также может вызвать компрессию. Переломы ключицы и I ребра с образованием избыточной костной мозоли и деформации, а также опухоли ключицы и мягких тканей ключично-реберного пространства иногда вызывают сдавление артерии на этом участке.

Реберно-ключичный синдром чаще всего встречается у лиц, которые носят на плечах грузы, тяжелые рюкзаки, у женщин астенической конституции с опущением плечевого пояса. В клинической картине обычно превалирует неврологическая симптоматика. Больные, как правило, отмечают отечность и боль в руке. В поздних стадиях развиваются атрофия мягких тканей предплечья и кисти, синюшность и влажность кожи кистей, трофические расстройства кожи пальцев, что связано с раздражением симпатических нервов.

При наличии артериального компонента больные на ранних стадиях заболевания отмечают зябкость, похолодание, онемение, чувство быстрой утомляемости в пальцах кисти, мышцах, а в более поздних стадиях — постоянные похолодание, боль, онемение кисти, снижение мышечной силы, утрата тонких движений пальцев, атрофия мышц плечевого пояса. В конечном итоге появляются язвенно-некротические изменения (синюшность пальцев рук, болезненные трещины, некрозы ногтевых фаланг, гангрена пальцев).

Диагноз при реберно-ключичном синдроме основывается на детальном анализе жалоб и анамнеза, выявлении факторов, провоцирующих обострение, а также осмотре больного и диагностических пробах. Особенно важны неврологические тесты:

• болезненность при перкуссии надключичной ямки, парацерви-кальных мышц и трапециевидной мышцы;

• появление выраженной болезненности или парестезии при надавливании большим пальцем руки на область плечевого сплетения;

• слабость мышц кисти, трехглавых и межкостных мышц предплечья;

• снижение кожной чувствительности в области иннервации плечевого нерва при нормальной чувствительности кожи в других зонах.

Наличие компрессии сосуда и нервного пучка подтверждают следующие тесты:

▲тест Фальконера—Ведделя: отведение плеча и опускание его вниз вызывают исчезновение пульса на лучевой артерии, онемение руки;

▲ аускультация подключичной артерии выше и ниже середины ключицы может обнаружить систолический шум, если артерия сдавлена частично. При полном сдавлении артерии, когда пульс на лучевой артерии исчезает, пропадает также шум на подключичной артерии;

▲ больной держит плечи под углом 90° в положении отведения и наружной ротации рук и регулярно сжимает и разжимает кисть в течение 3 мин. При наличии синдрома компрессии рано возникают тяжесть и усталость в руке, боль в трапециевидной мышце и мышцах плеча, потеря силы в кисти, парестезии пальцев. Постепенно плечевой пояс опускается, и рука падает, как плеть (до истечения 3 мин);

▲ в положении с опущенными руками и отведением плечевого пояса назад, смыкании рук за спиной в за мок или в положении по стойке «смирно» у больных появляются бо лезненность, парестезии, побледнение и ощущение усталости в руке, при этом в подключичной области может возникнуть систолический шум.

При рентгенологическом исследовании на снимках в прямой и боковой проекции, как правило, выявляется высокое стояние I ребра. В боковой проекции можно определить, что тело I грудного позвонка (и даже II грудного) находится выше уровня ключицы. Дополнительными признаками являются также величина дуги I ребра в боковой проекции и угол наклона ключицы по отношению к горизонтальной и фронтальной плоскости.

Важное значение для диагностики имеет ультразвуковая допплерография артерий верхних конечностей в сочетании с диагностическими пробами.

Скаленус-синдром развивается при сдавлении подключичной артерии между лестничными мышцами и I ребром (рис. 7.90). У большинства больных сдавление происходит за счет гипертрофированной передней лестничной мышцы и ее сухожилия. Скаленус-синдром чаще наблюдается у лиц физического труда, при постоянной работе с поднятыми руками.

Клиническая картина складывается из локальных признаков поражения передней лестничной мышцы в сочетании с симптоматикой сдавления плечевого сплетения и подключичной артерии. Различают функциональную и органическую стадии синдрома. При первой органические изменения подключичной артерии отсутствуют, при второй — выявляются стеноз или окклюзия артерии.

В функциональной стадии клиническая картина складывается из двух групп симптомов: неврологических расстройств и артериальной недостаточности. В покое у больных превалируют неврологические нарушения, а при поднятии и отведении руки появляются признаки артериальной недостаточности (парестезии, онемение и похолодание пальцев кисти). В покое отмечаются повышенная чувствительность к низким температурам, парестезии, онемение и скованность движений в пальцах. При физической работе эти симптомы усиливаются. В этой стадии болезненность и напряжение передней лестничной мышцы более типичны, чем ее утолщение, которое встречается не всегда.

При поражении плечевого сплетения возникает боль в надплечье и плечевом поясе, которая сочетается с нарушением чувствительности. Боль в руке наблюдается менее чем у Уз больных. Слабость руки диффузная, сопровождается гипотрофией мышц плечевого пояса. Выявляется положительный шейный симптом Лассега.

Рис. 7.90. Синдром передней лестничной мышцы. Широкая связка передней лестничной мышцы может вызвать сдавление подключичной артерии. 1 — средняя лестничная мышца; 2 — передняя лестничная мышца; 3 — подключичная артерия; 4 — I ребро.

При объективном обследовании больных главное внимание обращают на исчезновение или ослабление пульса на лучевой артерии при клинических пробах. Выбор проб основывается на представлениях о компрессии подключичной артерии в результате уменьшения межлестнично-го промежутка при сокращении передней лестничной мышцы и поднимании I ребра. Пробы на скаленус-синдром лучше сочетать с ультразвуковой допплерографией, тран-скутанным измерением напряжения кислорода, реовазографией.

Основные пробы при скаленус-синдроме:

▲ проба Адсона — уменьшение или исчезновение пульса при глубоком вдохе, поднимании подбородка и повороте головы больного к обследуемой стороне;

Рис. 7.91. Проба с отведением при ска-ленус-синдроме.

▲проба с отведением [Tagariello P., 1962; Larg E.R., 1967] — больной вытягивает руки в стороны в горизонтальном направлении на уровень плечевого пояса, согнув их в локтевых суставах под прямым углом вертикально вверх (рис. 7.91). Затем максимально поворачивает голову в больную и противоположную стороны. Признаком скаленус -синдрома служит значительное уменьшение или полное исчезновение пульса на лучевой артерии при повороте головы;

▲проба Ланге — снижение артериального давления на 20—30 мм рт.ст. при выполнении пробы Адсона или пробы с отведением.

Во время проб отмечаются резкое снижение амплитуды и деформация волн при реовазографии и объемной сфигмографии. УЗДГ в обычном положении рук не выявляет отклонений от нормы кровотока в периферических артериях, а при проведении пробы в результате компрессии подключичной артерии регистрируется коллатеральный кровоток. Метод чрескожного измерения напряжения кислорода позволяет наиболее точно определить изменение кровотока при компрессии подключичной артерии. При отведении и поднятии руки через 5 мин у больных со ска-ленус-синдромом отмечается резкое снижение напряжения кислорода на кисти до 8—10 мм рт.ст.

В органической стадии скаленус-синдрома превалирует клиническая картина поражения подключичной артерии. Больные жалуются на головную боль, несистемные головокружения, плохую память, быструю утомляемость, легкую боль и слабость руки, парестезии, вегетативные нарушения — бледность, потливость кистей, трофические нарушения кожи и ногтей. Как правило, выявляются ослабление или отсутствие пульса, наличие градиента артериального давления между верхними конечностями.

7.20.4. Нейроваскулярные синдромы нижних конечностей

Синдром грушевидной мышцы (пири-формис-синдром) складывается из поражения самой грушевидной мышцы и сдавления седалищного нерва и нижней ягодичной артерии (рис. 7.95). Клинику часто определяет взаимоотношение указанных мышц и нерва. Волокна грушевидной мышцы, начинаясь от передней поверхности крестца, через большое седалищное отверстие идут к верхушке большого вертела. Грушевидная мышца разделяет большое седалищное отверстие на надгрушевидное и подгрушевид-ное, при этом грушевидная мышца отделяет верхний ягодичный сосудисто-нервный пучок (одноименные артерия, вена и нерв) от нижнего ягодичного, в котором проходят внутренние половые сосуды, половой, седалищный и задний кожный нервы. Грушевидная мышца окружена собственным фасциальным влагалищем, а со стороны таза выстлана еще и париетальной фасцией. Фасциальные футляры грушевидной мышцы имеют две пластинки, между которыми имеются фасциальные отроги и рыхлая клетчатка. Париетальная фасция также состоит из 2 пластинок. Одна из них — пристеночная — рыхлая, другая имеет плотное, иногда апоневротическое строение. Грушевидная мышца в местах прикрепления и фиксации к костям не имеет фасций, она непосредственно вплетается в ткань надкостницы.

Рис. 7.95. Синдром грушевидной мышцы. 1 — расщепление грушевидной мышцы на два брюшка, высокое деление седалищного нерва; 2 — малоберцовый нерв; 3 — болынеберцовый нерв.

Такой способ прикрепления мышцы, возможно, служит предпосылкой возникновения в этих местах дистрофических изменений при спазмах мышц. Особенности строения грушевидной мышцы (расщепление мышцы на два брюшка, снабженных выраженными сухожилиями) и топографии (высокое деление седалищного нерва, прохождение заднего кожного нерва между сухожилиями двух брю-шек, расположение седалищного нерва между хорошо развитым сухожилием грушевидной мышцы и крестцово-остистой связкой) могут создать предпосылки для функционального разобщения внутри- и внетазовых ее частей, что играет определенную роль в патогенезе синдрома. Все перечисленные изменения могут способствовать сдавлению седалищного нерва и внутренних половых сосудов в подгрушевидном отверстии патологически измененной мышцей.

Среди причин, приводящих к поражению мышцы, выделяют рефлекторный спазм вследствие поражения поясничного и крестцового отделов позвоночника, травму, воспалительные процессы, артроз тазобедренного сустава.

Клиническая картина синдрома грушевидной мышцы характеризуется преобладанием неврологического компонента над сосудистым. Неврологическая симптоматика состоит в болевом синдроме. Боль локализуется в ягодичной области, иррадиирует в поясницу, ногу; как правило, боль имеет ноющий характер. Часто болевой синдром сопровождается преходящими парестезиями, которые ощущаются в основном в зоне иннервации седалищного нерва (зябкость, чувство ползания мурашек, покалывание, онемение, одеревенение). У половины больных изменение чувствительности может наблюдаться в областях, выходящих за зону корешка или седалищного нерва (в виде широкого лампаса). Характерные симптомы — диффузная слабость больной ноги, понижение тонуса и гипотрофия ягодичных, разгибателей и приводящих мышц бедра, мышц голени. Среди трофических нарушений наиболее часто встречается гиперкератоз. У части больных, кроме неврологического компонента, может присутствовать и сосудистый. Для него характерны снижение пульса на артериях стопы, влажность ноги (особенно стопы), изменение цвета больной конечности (цианоз или бледность), снижение кожной температуры. Грубых сосудистых и трофических расстройств при этом синдроме не наблюдается.

Диагноз основывается на детальном сборе жалоб, анамнезе, осмотре больного и проведении ряда клинических проб. Важны неврологические тесты: напряжение грушевидной мышцы при пальпации (при наружной пальпации в глубине ягодичной области грушевидная мышца определяется в виде ограниченного тяжа или валика различной плотности), болезненность капсулы крестцово-подвздошного сочленения, болезненность внутренней поверхности большого вертела бедра, снижение коленного рефлекса, положительный симптом стволового ишиаса Бехтерева (боль в подколенной ямке при форсированном прижатии колена больного, лежащего на спине, к постели) и симптом Гроссмана (при ударе молоточком по поясничным позвонкам или по средней линии крестца возникает сокращение ягодичных мышц на стороне пораженной грушевидной мышцы).

Для синдрома грушевидной мышцы наиболее типичен симптом приведения бедра и вращения ноги: пассивное приведение ноги с ротацией ее внутрь. Для исключения натяжения седалищного нерва бедро приводят при согнутой в коленном суставе ноге.

С целью дифференциальной диагностики используют блокаду патологически измененной мышцы раствором новокаина. Для инфильтрации грушевидной мышцы иглу вводят до ощущения препятствия от плотной крестцово-остистой связки, после чего иглу извлекают на 0,5 см и вводят 10 мл 0,5 % раствора новокаина. Обычно через 10—20 мин уменьшаются боль и зябкость ноги, она теплеет, что подтверждает наличие пи-риформис-синдрома.

Консервативная терапия является основным методом лечения. Ее основу составляет сочетание ортопедических, физиотерапевтических мероприятий и лекарственной терапии. Для лечения применяют локальные воздействия (блокады, иглотерапия, электропунктура), ортопедические методы (специальные укладки и вытяжения), лекарственное лечение (витамины группы В, прозерин, га-лантамин, дибазол), физиотерапию (электрофорез, магнитотерапия, ультразвук), массаж, ЛФК.

Показаниями к хирургическому лечению являются выраженная стадия синдрома, длительная безуспешная консервативная терапия.

Техника операции. Положение больного на животе или здоровом боку. Разрез кожи кзади от передневерхней подвздошной ости проводят книзу впереди большого вертела, затем продолжают на бедро по ягодичной складке (доступ Гагена—Торна— Радзиевского). После рассечения кожи, подкожной жировой клетчатки и поверхностной фасции обнажают широкую фасцию и сухожилие большой ягодичной мышцы. Надсекают собственную фасцию и сухожилие большой ягодичной мышцы над большим вертелом, затем разрез ведут через верхний и нижний края большой ягодичной мышцы; кожный мышечный лоскут отворачивают кнутри, обнажают седалищный нерв и грушевидную мышцу, которую резецируют.

Подколенный синдром обусловлен наличием широкого и короткого пластинчатого тяжа фасции, соединяющей собственное фиброзное влагалище бедренной артерии и переднюю стенку межфасциального ложа на уровне бедренно-подколенного канала в нижней трети бедра. Вследствие этого в нижней трети бедра артерия, вена и n.tibialis очень тесно прижимаются к плотной малоподвижной апоневротической пластине, что приводит к нарушению их функции.

Подколенный синдром чаще встречается в молодом возрасте у лиц физического труда и в большинстве случаев возникает после поднятия тяжестей и физической нагрузки.

В клинической картине превалируют артериальная или венозная недостаточность и неврологическая симптоматика.

Для подколенного синдрома типична спонтанная и отраженная боль в подколенной области, в голени и бедре на стороне поражения. Интенсивность болей зависит от движений в коленном суставе. Наряду с болевым синдромом отмечаются преходящие парестезии в ноге, усиливающиеся при движении. Стойкий болевой синдром заставляет больных щадить коленный сустав, что может привести к его контрактуре. Важным признаком подколенного синдрома является отек подколенной ямки.

Артериальная и венозная недостаточность, имеющие острый или хронический характер, часто доминируют в клинической картине. Острая артериальная недостаточность может быть обусловлена стойким спазмом подколенной артерии в межфасци-альном ложе, ее тромбозом или эмболиями в дистальное артериальное русло. В этом случае клиническая картина характеризуется внезапной сильной болью, бледностью кожных покровов ноги, нарушением чувствительности (парестезии и гипестезии) с исчезновением сначала тактильной, а затем и болевой чувствительности, отсутствием пульса, запустеванием поверхностных вен, параличом конечности в поздних стадиях.

Хроническая артериальная недостаточность развивается при постепенном сужении просвета артерии. Проявляется в ранних стадиях перемежающейся хромотой, зябкостью, похолоданием, онемением, в поздних — болью в покое, снижением мышечной силы, язвенно-некротическими изменениями.

Венозная недостаточность также может иметь острые или хронические проявления. При остром тромбозе подколенной или глубоких вен голени отмечаются типичные симптомы: боль в голени, отек, местное повышение температуры, болезненность при пальпации голени, положительный симптом Хоманса (боль при тыльном сгибании стопы). Хроническая венозная недостаточность проявляется отеками голени и может быть обусловлена остаточными явлениями перенесенного острого тромбофлебита глубоких вен и постоянной компрессией подколенной вены.

При объективном обследовании, как правило, выявляются уплотнение головок и болезненность в точках прикрепления трехглавой мышцы бедра и полусухожильно-полуостис-той мышцы. Несколько реже наблюдаются симптом стволового ишиаса Бехтерева, диффузное понижение тонуса мышц ноги и снижение ахиллова рефлекса.

Определение пульсации, ультразвуковое (УЗДГ, дуплексное сканирование), рентгеноконтрастное исследование артерий и вен, измерение транскутанного напряжения кислорода на стопе дают информацию о состоянии сосудов и выраженности ишемии. Характерных диагностических проб при подколенном синдроме нет. В 20 % случаев может быть положительным симптом закручивания голени: при резком приведении голени с попыткой поворота ее и стопы внутрь ослабевает пульс на артериях стопы и подколенной артерии.

Лечение подколенного синдрома хирургическое. Оперативные вмешательства в большинстве случаев выполняют в запущенных стадиях заболевания (окклюзии подколенной артерии или артерий голени), что является прямым показанием к реконструктивным операциям на сосудах.

При отсутствии окклюзирующих поражений сосудов и доказанном подколенном синдроме используют пери-артериальную симпатэктомию подколенной артерии, флеболиз подколенной вены.

Техника операции. Положение больного на животе, конечность слегка согнута в коленном суставе. Проводят продольный разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 10—12 см; отступив от срединной линии кнаружи, рассекают собственную фасцию и по проекции обнажают большеберцовый нерв. Глубже и кнутри от нерва выделяют подколенную вену, под которой располагается одноименная артерия, отделенная от сумки коленного сустава жировой клетчаткой. Выделяют подколенную артерию и вену из фиброзного влагалища на всем протяжении раны, выполняют периартериальную симпатэктомию.

Результаты лечения в ближайшие и отдаленные сроки благоприятные.

Нейроваскулярные синдромы верхних конечностей

Эти синдромы возникают при различных экстравазальиых сдавлениях подключичных артерий и объединяются рядом авторов как синдром «давления на выходе из грудной клетки» (Thoracic Outlet Compression Syndrom). К этим синдромам относятся:

При всех этих синдромах наряду со сдавленней подключичной артерии происходит сдавление и плечевого сплетения, поэтому все они называются нейроваскулярными синдромами.

Синдром передней лестничной мышцы называют также синдромом Наффцигера по имени описавшего его автора (Naffziger, 1937). Этот синдром чаще встречается у лиц старше 3035 лет, одинаково часто у мужчин и женщин, обычно у людей, занятых тяжелым физическим трудом. Развитие данного синдрома провоцируют травма головы, шеи, верхних конечностей, аномалии передней лестничной мышцы, резкое похудание, возрастные изменения скелета. В 96% случаев он протекает на фоне шейного остеохондроза. Вследствие растяжения лестничной, трапециевидной и других мышц сначала возникает спазм, а затем дистрофические изменения мышцы, гипертрофия ее сухожильной части.

Клиническая картина синдрома складывается из местных, неврологических и сосудистых нарушений.

Для синдрома передней лестничной мышцы типичны боли, начинающиеся от шеи, надплечья и иррадиирующие по ульнарной поверхности руки. Больные жалуются, что не в состоянии работать с поднятыми вверх руками, поднимать тяжести. Усиление болей связано с поворотами головы, движениями шеи, туловища, рук. Одновременно могут наблюдаться парестезии в руке, головная боль. Головная боль может быть обусловлена компрессией позвоночной артерии и вертебральнобазилярной недостаточностью, а также распространением болевых импульсов из плечевого сплетения в шейное. Характерным симптомом является ограничение движений головы и шеи в здоровую сторону, слабость мышц руки, особенно разгибателей, снижение сухожильных и периостальных рефлексов, вегетативные расстройства: гипергидроз кожи рук, ее отечность.

Сосудистые проявления синдрома заключаются в спазме дистального артериального русла на ранних этапах болезни вплоть до резкого ослабления пульса и его исчезновения в результате тромбоза подключичной артерии изза постоянной травмы.

Специальные пробы, позволяющие выявить синдром передней лестничной мышцы, разнообразны и зависят от анатомических вариантов заболевания. Наиболее демонстративно исчезновение или резкое ослабление пульса на лучевой артерии при отведении поднятой и согнутой под прямым углом в локтевом суставе руки назад при одновременном резком повороте головы в противоположную сторону. Результат этой пробы, подтвержденный показании осциллографии, реовазографии и объемной сфигмографии, а также положительный эффект новокаиновой блокады передней лестничной мышцы позволяют поставить диагноз.

В отличие от синдрома Рейно при данном синдроме обычно имеются односторонние нарушения.

Лечение следует начинать с консервативных мероприятий: новокаиновые блокады передней лестничной мышцы (дополнительно можно вводить гидрокортизон), физиотерапия (диадинамические токи, УВЧ, электрофорез новокаина, салицилатов), лечебная физкультура, массаж. Назначают противовоспалительную терапию

При неэффективности консервативной терапии показано оперативное лечение. В последние годы наибольшую популярность завоевывает не скаленотомия, а резекция передней лестничной мышцы на возможно большем ее протяжении. Это уменьшает опасность рецидива болезни вследствие фиброзных изменений в указанной области, а также устраняет очаг патологической ирритации.

Синдром шейного ребра обусловлен компрессией нервнососудистого пучка между лестничными мышцами и шейным ребром или его рудиментом, возникшим в результате недостаточного обратного развития эмбрионального зачатка. Различают четыре варианта развития шейного ребра:

При шейном ребре 3-го и 4-го варианта нервнососудистый пучок распластан на ребре. При коротком шейном ребре пучок может либо проходить впереди этого ребра, либо располагаться между ним и 1 ребром. Во всех случаях в механизме компрессии играет роль и передняя лестничная мышца. У женщин шейные ребра встречаются в 3 раза чаще, чем у мужчин.

Клиническая картина при данном синдроме мало чем отличается от синдрома передней лестничной мышцы. Однако следует отметить симптом Мануйлова толстая шея в виде конуса с расщеплением книзу, с некоторым увеличением переднезаднего диаметра. Низко опущенные плечи составляют как бы продолжение шеи, что придает больному «тюленеподобный вид». Нередко в надключичной области можно пальпаторно определить само шейное ребро той или иной величины. При надавливании на шейное ребро или большой поперечный отросток 7 шейного позвонка возникают боль и парестезия в руке. Реже здесь прослушивается систолический шум или определяется расширение подключичной артерии.

Неврологическая симптоматика заключается в чувсттштельных двигательных п вегетотрофических нарушениях. Грубые нарушения могут проявляться в отеке кисти, акроцианозе, зябкости руки, выраженной парестезии вплоть до заметных расстройств трофики.

Диагноз синдрома основывается на указанной клинике, пробе с отведением руки, а также рентгенографических данных (удлиненные поперечные отростки 7 шейного позвонка или шейное ребро). Целесообразно агиографическое исследование в положении с отведенной рукой и поворотом головы в здоровую сторону. Следует помнить, что у 7% людей с шейными ребрами не наблюдается какихлибо расстройств.

Консервативное лечение такое же, как при синдроме передней лестничной мышцы. Хирургическое лечение проводят при безуспешности консервативной терапии. Оно заключается в резекции передней лестничной мышцы при 1м и 2м варианте ребра и в дополнительной резекции шейного ребра при 3м и 4м варианте. Для этой операции используют обычно надключичный, режеподмышечный доступ.

Реберноключичный синдром. Костноклавикулярный синдром также называют синдромом Фальконера Вед деля (Falconer Weddel). Его причиной является анатомическое сужение промежутка между ключицей и I ребром, а также реберноключичной мышцей и ее фиброзным краем. Возможна компрессия артерии, вены и плечевого сплетения. Помимо анатомических особенностей, развитию синдрома может способствовать профессия больного (ношение тяжести на плечах), а также привычка ходить и спать с отведенными кзади руками.

Клинически наиболее часто отмечаются диффузные боли и перестезии (особенно ночные или при вынужденном положении) в руках и поясе верхних конечностей. Боли начинаются от плеча и иррадиируют в кисть. Возможны выраженные трофические расстройства. В отличие от синдрома передней лестничной мышцы чаще наблюдается венозный стаз в руке. Специфический симптом усиление болей и парестезии, появление чувства тяжести в руке и ее побледнение и синюшность, а также снижение АД, ослабление пульса при отведении плеч назад, смыкание рук на пояснице «в замок», при положении тела по стойке «смирно». Снижение кровенаполнения конечностей при этом можно определить функциональными методами. В подключичном пространстве при проведении этих проб может возникать систолический шум. Синдром чаще наблюдается у молодых женщин.

В диагностике синдрома может оказать определенную помощь тщательный анализ рентгенограмм: высокое стояние I ребра и величина дуги ребра в боковой проекции, величина угла ключицы по отношению к горизонтальным и фронтальным плоскостям.

Консервативная терапия такая же, как и при описанных синдромах. Хирургическое лечение имеет два варианта: либо рассечение реберноключичной мышцы из подключичного доступа, либо резекция I ребра из подмышечного доступа. Последняя операция считается в настоящее время более радикальным вмешательством.

Синдром малой грудной мышцы описан в 1945 г. независимо друг от друга Wright и Mendlowitz. Синдром обусловлен сдавленней подключичной артерии и плечевого сплетения патологически измененной малой грудной мышцей. Начинаясь от IIV ребер, она поднимается косо вверх и латерально и прикрепляется своей сухожильной частью к клювовидному отростку лопатки. В этом месте сосудистонервный пучок и можег подвер гаться компрессионному воздействию малой грудной мышцы.

mbyz3.ru


Смотрите также