Люмбальная пункция что это такое

Люмбальная пункция: показания, ход и техника выполнения, реабилитация

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах. Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Автор: Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры паталогической анатомии и патологической физиологии

Люмбальной пункцией называют диагностическую или лечебную процедуру, в ходе которой производится прокол подпаутинного пространства спинномозгового канала в поясничной области. Манипуляция проводится под местной анестезией, очень редко — без оной, может быть показана и детям, и взрослым.

Люмбальную пункцию по праву можно считать одним из информативнейших способов диагностики патологии центральной нервной системы, мозговых оболочек, ликворных пространств. Она имеет не только показания, но и серьезные противопоказания, которые должен тщательно оценить лечащий врач, определяющий целесообразность процедуры.

В последние десятилетия число проведенных люмбальных пункций несколько уменьшилось благодаря широкому распространению неинвазивных диагностических методов — компьютерной и магнитно-резонансной томографии, однако некоторые заболевания требуют качественного и количественного анализа ликвора, удаления его избытка, введения в подпаутинное пространство лекарств, что невозможно сделать без непосредственного проникновения в ликворное пространство.

Подавляющее число пациентов переносят пункцию вполне благоприятно, однако риск осложнений все же есть, поэтому лечащий врач должен быть предельно внимателен и аккуратен во время пункции, а пациент — после нее, информируя специалистов обо всех негативных ощущениях.

Чаще всего пункцию спинномозгового канала производят врачи анестезиологи, которые таким образом могут обеспечить взятие ликвора на исследование, а также обезболивание при самых разных хирургических вмешательствах.

При соблюдении правильной техники пункции, она происходит практически безболезненно для пациента, но зато способна дать достаточное количество информации в диагностическом поиске и выборе адекватной терапии.

Когда необходима и почему нельзя делать люмбальную пункцию?

люмбальная пункция

Люмбальная пункция выполняется как с целью диагностики, так и для терапии, но обязательно с согласия пациента, кроме случаев, когда последний ввиду тяжелого состояния не может контактировать с персоналом.

Для диагностики спинномозговую пункцию проводят, если нужно исследовать состав ликвора, определить наличие микроорганизмов, давление жидкости и проходимость субарахноидального пространства.

Лечебная пункция нужна для эвакуации излишка ликвора либо введения антибиотиков и химиотерапевтических препаратов в подоболочечное пространство при нейроинфекции, онкопатологии.

Поводы к люмбальной пункции бывают обязательными и относительными, когда решение принимает врач исходя из конкретной клинической ситуации. К абсолютным показаниям относят:

• Нейроинфекции — менингит, сифилитическое поражение, бруцеллез, энцефалит, арахноидит;
• Злокачественные опухоли мозга и его оболочек, лейкозы, когда посредством КТ либо МРТ не удается поставить точный диагноз;
• Необходимость уточнения причин ликвореи с введением контраста или специальных красителей;
• Субарахноидальное кровоизлияние в случае, когда невозможно провести неинвазивную диагностику;
• Гидроцефалию и внутричерепную гипертензию — для удаления лишней жидкости;
• Заболевания, требующие введения антибиотиков, противоопухолевых средств непосредственно под оболочки мозга.

В числе относительных — патология нервной системы с демиелинизацией (рассеянный склероз, например), полинейропатии, сепсис, неустановленная лихорадка у маленьких детей, ревматические и аутоиммунные заболевания (красная волчанка), паранеопластический синдром. Особое место занимает люмбальная пункция в анестезиологии, где она служит способом доставки анестетика к нервным корешкам для обеспечения довольно глубокой анестезии при сохраненном сознании пациента.

Если есть основания предполагать нейроинфекцию, то ликвор, добытый путем пункции подоболочечного пространства, будет исследован бактериологами, которые установят характер микрофлоры и ее чувствительность к антибактериальным средствам. Целенаправленное лечение существенно повышает шансы больного на выздоровление.

При гидроцефалии единственным способом удалить лишнюю жидкость из субарахноидальных пространств и желудочковой системы является именно пункция, и часто пациенты ощущают облегчение практически сразу же, как только по игле начнет вытекать ликвор.

В случае обнаружения в полученной жидкости опухолевых клеток, врач имеет возможность точно установить характер растущей опухоли, ее чувствительность к цитостатикам, а в последующем повторные пункции могут стать способом введения препаратов непосредственно к зоне опухолевого роста.

Люмбальная пункция может быть проведена не всем пациентам. Если существует риск вреда здоровью или опасность для жизни, то от манипуляции придется отказаться. Таким образом, противопоказаниями к пункции считаются:

1. Отек головного мозга с риском или признаками вклинения стволовых структур или мозжечка;
2. Высокая внутричерепная гипертензия, когда удаление жидкости может спровоцировать дислокацию и вклинивание ствола мозга;
3. Злокачественные новообразования и другие объемные процессы в полости черепа, внутримозговые абсцессы;
4. Окклюзионная гидроцефалия;
5. Подозрение на дислокацию стволовых структур.

Перечисленные выше состояния чреваты опущением стволовых структур к большому затылочному отверстию с вклинением их, сдавлением жизненно важных нервных центров, комой и гибелью пациента. Чем шире игла и чем больше жидкости извлекается, тем выше риск смертельно опасных осложнений. Если с пункцией нельзя повременить, то извлекают минимально возможный объем ликвора, но при явлениях вклинивания обратно вводят некоторое количество жидкости.

В случае, если пациент перенес тяжелую черепно-мозговую травму, массивную кровопотерю, имеет обширные травмы, находится в состоянии шока, люмбальную пункцию делать опасно.

Другими препятствиями к проведению процедуры могут стать:

• Воспалительные гнойничковые, экзематозные изменения кожи в точке планируемого прокола;
• Патология гемостаза с повышенной кровоточивостью;
• Прием антикоагулянтов и антиагрегантов;
• Аневризма сосудов мозга с разрывом и кровотечением;
• Беременность.

Эти противопоказания считаются относительными, повышающими риск осложнений, но в случае, когда пункция жизненно необходима, ими можно пренебречь при соблюдении максимальной осторожности.

Подготовка к люмбальной пункции

Подготовка к плановой люмбальной пункции включает всестороннее обследование, психологическую поддержку, коррекцию перечня принимаемых лекарств. Перед тем, как направлять пациента на люмбальную пункцию, ему назначаются другие обследования, начиная с рутинных анализов крови и мочи, коагулограммы и заканчивая посещением узких специалистов, КТ, МРТ, когда таковые необходимы. Это больше касается амбулаторных больных или обследуемых, чья жизнь вне опасности. В противном случае врач будет действовать быстро и отталкиваясь от состояния больного.

Если у пациента не нарушено сознание, то он обязательно информирует анестезиолога о принимаемых постоянно лекарствах, наличии аллергии, хронической соматической патологии. Женщины должны убедиться в отсутствии беременности, особенно, если планируется введение рентгеноконтрастных средств, токсичных антибиотиков и цитостатиков. Все пациенты обязательно подписывают письменное согласие на вмешательство.

Люмбальная пункция проводится амбулаторно, когда обследуемый сам приходит на процедуру, или стационарно, если больной проходит лечение или обследование в условиях клиники. За 12 часов до назначенной манипуляции лучше не есть и не пить, а за две недели прекращается прием кроверазжижающих средств.

Пункция детям проводится по согласию и в присутствии родителя, который просто обязан поддержать и успокоить испуганного и растерянного малыша. Обычно в педиатрии проводят пункцию под общим внутривенным наркозом, обеспечивающим спокойствие и правильное положение ребенка.

Важный подготовительный этап — психологическая поддержка пациента, в ходе которой врач объясняет суть процедуры, приводит доводы в пользу ее необходимости. По показаниям применяют успокоительные препараты. Особенно важно работать с теми людьми, у которых есть аллергия на местные анестетики, ведь им по жизненным показаниям пункцию проведут без обезболивания.

Техника проведения процедуры

Перед манипуляцией персонал операционной готовит стерильный набор для люмбальной пункции, включающий иглы разного строения, но неизменно — острые и тонкие, перевязочные материалы, перчатки, пинцеты. Обязательное условие — наличие препаратов и устройств для оказания экстренной помощи при острых аллергических реакциях, жизнеугрожающих состояниях.

При проведении спинномозговой пункции пациента укладывают на бок спиной к хирургу либо анестезиологу или усаживают с максимально согнутой спиной. Для наибольшей неподвижности обследуемого, его помогает удерживать ассистент, если пациент — ребенок, то родители. В зависимости от позы разнится и техника выполнения манипуляции.

Если планируется пункция в лежачем положении больного, то его попросят принять так называемую эмбриональную позу подобно тому, как растущий плод располагается в матке: спина сгибается до предела, согнутые ноги приводятся к стенке живота, голова прижимается к груди. В этом положении достигается максимальное расхождение отростков позвонков с расширением расстояний между ними в поясничной области.

Сидячее положение довольно удобно и для анестезиолога, и для пациента, который усаживается на краю кушетки или стола с установленными на подставке нижними конечностями, наклоняется кпереди, скрещивает на груди руки или опирается ими об операционный стол. Чтобы увеличить пространство между позвонками, пациента просят как можно сильнее изогнуть спину в виде дуги.

Лежачее положение предпочтительнее при люмбальной пункции у рожениц, выраженном болевом синдроме после травм, у пациентов, с которыми нет возможности наладить контакт, а сидячее — при высоких степенях ожирения.

Алгоритм проведения люмбальной пункции включает:

1. Подготовку необходимого инструментария, обеззараживание перчаток, укладывание или усаживание пациента, обработку места прокола (два раза йодом и три – спиртом);
2. Определение точки пункции, введение местных анестетиков;
3. Собственно пункцию подпаутинного пространства специальной иглой с мандреном, извлекаемым только тогда, когда игла точно заняла правильную позицию под оболочкой мозга;
4. Извлечение ликвора либо введение лекарств;
5. Удаление иглы только после возврата мандрена в исходное положение внутри нее.

точка пункции

Точку пункции определяет анестезиолог или хирург. У взрослых она лежит между третьим и четвертым поясничными позвонками, у детей — ниже, между четвертым и пятым, но обязательно ниже третьего, на уровне которого расположен спинной мозг. Эти точки признаны наиболее безопасными, ведь спинной мозг оканчивается выше, поэтому риск его повреждения минимален при соблюдении правильного алгоритма процедуры.

Когда врач определит и отметит место пункции, кожные покровы обрабатываются трижды антисептическим средством, а затем мягкие ткани обезболиваются раствором для местной анестезии — новокаин, лидокаин в объеме до 10 мл. Обследуемый практически не чувствует дискомфорта благодаря анальгезии. Маленьким пациентам прокол производится в условиях общей анестезии.

В перечень инструментов для спинномозговой анестезии входят специальные иглы с мандреном, который препятствует открытию иглы и осложнениям. Прокол проводится между остистыми отростками, осторожно и плавно, чтобы не повредить нервы и сосуды. Игла вводится ровно посередине, параллельно направлению остистых отростков.

точка пункции у ребенка

По мере движения игла прокалывает мягкие ткани спины, связки и твердую оболочку спинного мозга. При проникновении в субарахноидальное пространство, она как бы проваливается в пустоту, что ощущает хирург (на глубине до 7 см у взрослых и около двух см у детей). Если этого не происходит, игла могла упереться в костный отросток позвонка или недостаточно глубоко введена. Для определения положения иглы врач может извлечь мандрен. Если жидкость выделяется, то игла находится в подпаутинном пространстве.

При диагностической пункции извлекается всего несколько миллилитров ликвора, при гидроцефалии — до 120 мл, а затем мандрен возвращается на место, и игла выводится наружу. Зона прокола смазывается антисептическим средством, накладывается стерильная повязка. На протяжении нескольких часов после манипуляции нужно будет лежать на животе, соблюдая полный покой.

Большинство пациентов, которым предстоит люмбальная пункция, боятся боли, которая в самом деле возможна, но только в момент первого укола, посредством которого производится анальгезия. По мере того, как новокаин или лидокаин пропитывают ткани, ощущается онемение или распирание, а потом чувствительность блокируется анестетиком, и дальнейшие действия врача уже не доставляют никакой болезненности.

Если игла случайно заденет нервный корешок, то может возникнуть острая внезапная боль в одной из нижних конечностей или области промежности. Это явление не представляет опасности, но пациенту следует незамедлительно сообщить о своих ощущениях врачу, чтобы он скорректировал ход иглы.

Видео: техника проведения люмбальной пункции

Последствия пункции

По завершении люмбальной пункции нельзя вставать и самостоятельно передвигаться, пациента транспортируют лежа в палату, где он проведет еще несколько часов лежа на животе без подушки. Дети первого года жизни укладываются на спину с валиком под ягодицами. Каждые 15 минут анестезиолог или хирург заходят в палату и отмечают ритм сердца, давление, температуру тела.

Первые 2-3 суток после пункции назначается постельный режим, который отменяется только при удовлетворительном состоянии обследуемого и полной уверенности в отсутствии осложнений. Самый частый побочный эффект от проведенной манипуляции — головная боль, которая нередко требует применения анальгетиков. Краниалгия не угрожает жизни, сама проходит самое большее через неделю, но лечащий врач должен быть поставлен в известность о таком симптоме.

Спинномозговая пункция — это инвазивное вмешательство, которое может давать осложнения. По статистике, последствия от процедуры могут возникнуть у 0,3% пациентов, и чаще всего они связаны с недостаточно адекватной оценкой необходимости и препятствий, нарушением техники процедуры, применением широких игл.

Осложнениями пункции считаются:

• Явления менингизма — развиваются из-за раздражения оболочек мозга, проявляются симптоматикой их воспаления;
• Инфекционные процессы (арахноидит, менингит) при несоблюдении мер предосторожности во время прокола;
• Краниалгии;
• Травма спинномозговых корешков с выраженным и стойким болевым синдромом, как правило, на фоне технических погрешностей;
• Кровотечения вследствие нарушений гемокоагуляции или приема определенных лекарств;
• Вклинивание стволовых структур при внутричерепной гипертензии или многократных пункциях;
• Травмирование иглой межпозвонкового диска с развитием грыжевого выпячивания;
• Миелит, радикулит, арахноидит при введении антибактериальных препаратов, цитостатиков, анальгетиков, рентгеноконтрастных средств (проявляется избыточной клеточностью и ростом содержания белка в ликворе при отсутствии микробов и нормальной концентрации сахара).

В целом, люмбальную пункцию можно считать безопасным способом диагностики и лечения, но только при условии соблюдения алгоритма прокола, адекватной оценки ее целесообразности. Пациентам не стоит бояться манипуляции, ведь ее результат может ответить на многие сложные вопросы касательно характера патологии, возможности лечения и прогноза в дальнейшем.

Видео: люмбальная пункция

operaciya.info

Люмбальная пункция – показания и как проводится анализ

Люмбальная пункция, или поясничный прокол, это диагностическая или терапевтическая процедура, выполняемая в амбулаторных условиях с применением местного обезболивания. Целью диагностической люмбальной пункции является взятие пробы спинномозговой жидкости, лабораторное исследование которой позволит подтвердить или исключить подозрение на какой-либо диагноз. С лечебной целью забор определенного объема спинномозговой жидкости чаще всего используется для снижения внутричерепного давления или введения лекарственных препаратов.

Некоторые анатомические характеристики строения спинного мозга и его оболочек

Спинной мозг является основным каналом передачи информации, соединяющим головной мозг и периферическую нервную систему, иннервирующую все органы и ткани, располагающиеся ниже основания черепа. Орган заключен в спинномозговом канале, проходящем внутри костной основы позвонков. Характерной особенностью спинного мозга является то, что его длина гораздо короче позвоночного столба. Спинной мозг берет свое начало в качестве продолжения продолговатого мозга и достигает второго поясничного позвонка, где заканчивается в виде волокнистого расширения, носящего название концевых нитей или «конского хвоста».

Общая протяженность спинного мозга у взрослого человека, независимо от его роста, составляет:

• у мужчин — 45 см;
• у женщин — около 43 см.

В области шейного и поясничного отделов позвоночного столба спинной мозг образует характерные утолщения, откуда отходят большие количества нервных сплетений, обуславливающие отдельную иннервацию грудных и тазовых конечностей соответственно.

Находясь в просвете спинномозгового канала, спинной мозг достаточно защищен от внешних физических воздействий толщей костей позвоночного столба. Кроме того, на всем протяжении орган окутан тремя последовательными слоями тканей, обеспечивающих его дополнительную безопасность и функциональные задачи.

• Твердая мозговая оболочка является внешним слоем, выстилающим спинномозговой канал, к которому она прилегает неплотно — между оболочкой и стенками канала образована полость, называемая эпидуральным пространством. Эпидуральное пространство большей частью заполнено жировой тканью и пронизано широкой сетью кровеносных сосудов, что обеспечивает амортизационные и трофические потребности близлежащих тканей, в том числе и спинного мозга.
• Паутинная или арахноидальная мозговая оболочка является средним слоем, покрывающим спинной мозг.
• Мягкая мозговая оболочка. Между паутинной и мягкой мозговой оболочкой образовано так называемое субарахноидальное или подпаутинное пространство, которое заполнено120-140 мл спинномозговой жидкости (ликвором субарахноидального пространства) у взрослого человека, оно обильно пропитано сетью мелких кровеносных сосудов. Стоит отметить, что субарахноидальное пространство напрямую связано с одноименным в черепе, что обеспечивает постоянный обмен жидкостью между черепными и спинномозговыми полостями, границей между которыми считается отверстие четвертого желудочка головного мозга.
• В месте окончания спинного мозга нервные корешки «конского хвоста» свободно плавают в спинномозговой жидкости.

Биологически, паутинная оболочка представлена сетью переплетающихся нитей соединительной ткани, внешне напоминающей паутину, что и обуславливает ее название.

Крайне редко объединяют паутинную и мягкую мозговые оболочки, давая им общее называние лептоменинкс, а твердую мозговую оболочку выделяют как отдельную структуру, пахименинкс.

В каких случаях необходимо делать люмбальную пункцию?

Люмбальная пункция проводится из просвета субарахноидального пространства между твердой мозговой и паутинной оболочками спинного мозга в поясничном отделе позвоночного столба, где спинной мозг завершает свою протяженность. Эта область позволяет снизить риски, связанные с физическим повреждением спинного мозга.

Взятие ликвора с диагностическими показаниями проводится ввиду исключения инфекционных, воспалительных и опухолевых патологий, способных оказывать пагубное воздействие на центральную нервную систему.

Чаще всего причиной забора может послужить подозрение на менингит, для диагностики которого не существует более надежного способа, нежели чем лабораторное исследование спинномозговой жидкости.

Большие концентрации колоний трипаносом (микроорганизмов), взывающих достаточно редкое, но очень тяжелое инфекционное заболевание человека, известного, как сонная болезнь или африканский трипаносомоз, содержится именно в спинномозговой жидкости.

У новорожденных зачастую проводят люмбальную пункцию с целью исключения осложнений в виде менингизмов, при выявлении лихорадки неуточненной этиологии и генеза.

Кроме того, в любом возрасте ряд заболеваний могут быть подтверждены или исключены с помощью лабораторного исследования спинномозговой жидкости.

• Субарахноидальное кровоизлияние.
• Рассеянный склероз.
• Гидроцефалия.
• Доброкачественная внутричерепная гипертензия и другие патологии незаразного ряда.

Одним из наиболее частых показаний для спинномозговой пункции является подозрение на злокачественные течения онкогенеза в области центральной нервной системы. Карциноматозный менингит и медуллобластомы зачастую обуславливают наличие свободноплавающих метастатических образований в спинномозговом ликворе.

Терапевтический спектр показаний для люмбального прокола несколько уже. Часто в просвет субарахноидального пространства вводят антибиотики при патологиях инфекционного ряда с целью скорейшей доставки препарата к патологическому очагу и накоплением его в достаточной концентрации. При некоторых злокачественных онкопатологиях головного и спинного мозга используют спинномозговую жидкость в роли доставки, чтобы обеспечить необходимыми дозировками химиотерапии вокруг опухоли.

Кроме того, прокол используют при спинальной анестезии, когда требуется проведение хирургического вмешательства в области позвоночного столба.

Откачивание необходимого количества спинномозговой жидкости зачастую показано при повышенном внутричерепном давлении, возникающем, как правило, вследствие криптококковых менингитов или гидроцефалиях с нормальным внутричерепным давлением.

Противопоказания для люмбальной пункции

Категорическим противопоказанием для люмбальной пункции являются любые типы отклонений в расположении головного мозга.

Данное патологическое состояние характеризуется отдельными смещениями некоторых церебральных областей относительно нормологического их расположения. Такое явление происходит вследствие повышенного внутричерепного давления, когда физические силы стимулируют впячиванию, вклинению или ущемлению паренхимы головного мозга и, как следствие, его патологическому контактированию с анатомическими особенностями черепных костей. Чаще всего наблюдаются эффекты образования грыжевых ущемлений головного мозга в заполненные спинномозговой жидкостью отдельные полости, которые физиологически служат в качестве ликворного резервуара.

Забор спинномозговой жидкости способствует снижению внутричерепного давления, и такая ситуация может непредсказуемо сказаться на смещениях головного мозга, что в преобладающем большинстве случаев приводит к скоропостижному летальному исходу.

Таким образом, люмбальную пункцию в качестве терапевтического эффекта при повышенном внутричерепном давлении проводят с большой осторожностью, предварительно полностью исключив феномен церебральной дислокации.

Каковы факторы риска для люмбальной пункции?

• Возраст пациента старше 65 лет.
• Низкое количество баллов — менее 10 по шкале комы Глазго.
• Очаговые неврологические симптомы.
• Эпилептические проявления любой сложности.
• Геморрагический диатез.
• Коагулопатия — пониженная свертываемость крови.
• Общее снижение тромбоцитов — менее 50×109/л.
• Дерматиты инфекционной или неуточненной этиологии в месте прокола.
• Общий сепсис.
• Инфекционные заболевания на момент проведения пункции.
• Дисфункции дыхательной и сердечной деятельности неуточненной этиологии и генеза.
• Деформация позвонков — сколиозы или кифозы — в области точки прокола.

Техника проведения пункции спинномозговой жидкости

Техника проведения пункции не представляет особой сложности, однако к процедуре допускаются специалисты, имеющие опыт пунктирования либо прошедшие стажировку на искусственных эмуляторах.

Пункция проводится в амбулаторных условиях. Проведение в домашних условиях строго запрещено по причине отсутствия реанимационных возможностей в случае неудачного прокола.

Перед пункцией не требуется дополнительной подготовки пациента, кроме психологической, поскольку сам факт глубокого прокола в области позвоночника достаточно тяжел для эмоционального восприятия.

Существует определенный порядок проведения процедуры.

• Пациента помещают в положение «лежа» на боку или «сидя».
• Независимо от положения, спина должна быть максимально согнута, что обеспечивается плотным прижатием обоих колен к животу и обхватом их руками. Такое положение способствует организации максимально большого пространства для продвижения иглы, исключая риск ее зажатия телами позвонков.
• Точкой введения иглы является межпозвоночное пространство между третьим и четвертым либо вторым и третьим поясничными позвонками — местом, где заканчивается длина спинного мозга и образовано расширение для «конского хвоста». Это место пункции характерно для взрослых людей, а детям, в силу недостаточной длины позвоночного столба, пункцию проводят под третьим поясничным позвонком.
• Общего обезболивания не требуется. Зачастую используют 1-2% раствор новокаина с целью местного обезболивания, когда препарат вводят послойно, примерно через каждые 1-2 мм глубины ввода иглы, выдавливая небольшое количество раствора.
• Игла Бира напоминает собой классическую инъекционную иглу, однако гораздо большей длины и диаметра внутреннего отверстия. Иглу вводят строго по средней линии позвоночного столба между остистыми отростками указанных позвонков до ощущения провала на глубине около 4-7 см у взрослых и 2 см у детей, что обуславливает проникновение в подпаутинное пространство.
• Спинномозговая жидкость находится под давлением, что дополнительно обеспечивается положением спины во время пункции, поэтому использование отсасывающих манипуляций не требуется.
• До и после прокола его место обрабатывается антисептическими средствами, а по завершении запечатывается стерильным лейкопластырем.
• Пациента просят лечь на живот и стараться сохранять максимально возможную статичность в течение 2 часов, что обеспечит равномерное распределение спинномозговой жидкости взамен забранной. При введении лекарственных средств состояние покоя обеспечит синхронизацию давления в субарахноидальном пространстве по всей его полости, а также равномерное воздействие препарата, что снижает уровень побочных эффектов после пункции.

Учитывая столь активное вмешательство в функциональность ликвора, спинного мозга, а также его прямой анатомо-физиологический контакт с головным мозгом, люмбальная пункция может дать значительное количество побочных эффектов и осложнений.

Очень сильный болевой эффект в области поясницы, сопровождающийся тошнотой — довольно частое явление после пункции, что объясняется специфическим воздействием анальгетиков, попавших в спинномозговую жидкость и непосредственно влияющих на нейроны спинного и головного мозга. Внутривенное введение кофеина часто способствует подавлению этого побочного эффекта, однако препарат применяется в отсутствие противопоказаний к нему, которых бывает достаточно много.

Контакт иглы с корнем спинномозгового нерва нередко вызывает ощущение потери двигательных функций нижних конечностей и довольно сильные болевые ощущения, о чем пациент должен быть предупрежден заранее. Этот феномен носит временный характер и, при условии отсутствия повреждения на корешках, не причиняет вреда.

Головная боль — постоянный спутник пациента после люмбальной пункции в течение 5-7 последующих дней. Такой эффект вызван понижением или повышением уровня внутричерепного давления вследствие соответствующих изменений объемов спинномозговой жидкости.

Головные боли могут сопровождать пациента гораздо более продолжительный период и характеризоваться, как мучительные, если пункция была проведена в сидячем положении. Причина феномена кроется в избыточном выделении спинномозговой жидкости через канал прокола в связочные ткани или под кожу. Канал пункции остается открытым довольно длительное время, так как спинномозговая жидкость, приникшая в его просвет, не несет в своем составе сгущающих элементов, способствующих закупориванию отверстия. В некоторых случаях опытные специалисты после получения необходимого количества ликвора во время вывода иглы вводят небольшие количества свежей крови пациента, взятой из вены заранее. Такой метод позволяет организовать закупорку канала, однако является несколько опасным, ведь сгустки крови не должны попасть в субарахноидальное пространство.

Серьезные осложнения вследствие правильно выполненной люмбальной пункции встречаются крайне редко. Но они есть.

• Спинальное или эпидуральное кровотечение.
• Арахноидиты.
• Травмирования паренхимы спинного мозга или его корешков, что может привести к потере чувствительности в области таза, нарушениям актов мочеиспускания и дефекации, а также частичным или полным параличам.

В некоторых случая, индивидуальные особенности строения твердой мозговой оболочки обуславливают ее довольно жесткое состояние и обильное обеспечение кровеносными сосудами с повышенным в них давлением. В этом случае прокол может вызвать осложненное эпидуральное кровотечение.

Оцените - (2 оценок, среднее: 5,00 из 5) Загрузка...

www.operabelno.ru

Люмбальная (спинномозговая) пункция – цели проведения, показания и осложнения

Спинномозговая пункция – распространенная врачебная процедура для диагностики и лечения многих нервных болезней. Другие названия – поясничный прокол, поясничная, или спинальная, пункция. Выполняется прокол субарахноидального (подпаутинного) пространства на поясничном уровне. В результате прокола спинномозгового канала вытекает ликвор, или спинномозговая жидкость, отчего снижается внутричерепное давление. Лабораторное исследование ликвора позволяет выяснить причину многих болезней. Методика была разработана более 100 лет назад.

Немного эмбриологии

В процессе развития плода головной и спинной мозг развиваются из нервной трубки. Все, что имеет отношение к нервной системе – нейроны, сплетения, периферические нервы, расширения, или цистерны с желудочками, ликвор, – имеет единое происхождение. Поэтому по составу спинномозговой жидкости, взятой из каудального (хвостового) отдела спинномозгового канала, можно судить о состоянии всей нервной системы.

В процессе роста плода костный остов спинномозгового канала (позвонки) растет быстрее, чем нервная ткань. Поэтому спинномозговой канал заполнен спинным мозгом не весь, а только до 2-го поясничного позвонка. Далее до места соединения с крестцом имеются только тонкие пучки нервных волокон, которые свободно свисают внутри канала.

Такое строение позволяет прокалывать спинномозговой канал без боязни повреждения вещества мозга. Выражение «пункция спинного мозга» неправильно. Никакого мозга там нет, есть только оболочки мозга и ликвор. Соответственно, «страшилки» о том, что манипуляция вредна и опасна, не имеют под собой основания. Прокол проводится там, где что-то повредить невозможно, есть свободное пространство. Общее количество ликвора у взрослого человека − около 120 мл, полное обновление происходит за 5 дней.

Развитие методов нейровизуализации, улучшение приемов обезболивания и рентгенологического контроля несколько уменьшили потребность в этой манипуляции, но при многих болезнях люмбальная пункция по-прежнему остается лучшим лечебно-диагностическим приемом.

Цели поясничной пункции

Пункция спинномозговой жидкости выполняется для:

• получения биоматериала для исследования в лаборатории;
• определения давления ликвора, которое может быть нормальным, повышенным или пониженным, когда жидкость получить не удается;
• эвакуации избытка спинномозговой жидкости;
• введения лекарств непосредственно в нервную систему.

После доступа в цереброспинальный канал используются все возможности для лечения, проведения необходимых манипуляций. Само по себе снижение давления ликвора способно сразу облегчить состояние пациента, а введенные лекарства мгновенно начинают свое действие. Лечебный эффект в некоторых случаях наступает «на игле», непосредственно в момент удаления лишней жидкости. Негативные последствия манипуляции преувеличены.

Показания и противопоказания

Показания для люмбальной пункции такие:

• энцефалиты, менингиты и другие поражения нервной системы, вызванные инфекциями – бактериальными, вирусными и грибковыми, в том числе сифилис и туберкулез;
• подозрение на кровоизлияние под паутинную оболочку (субарахноидальный промежуток), когда кровь подтекает из поврежденного сосуда;
• подозрение на злокачественный процесс;
• аутоиммунные заболевания нервной системы, в частности подозрение на синдром Гийена-Барре и рассеянный склероз.

Противопоказания относятся к состояниям, когда при резком падении давления ликвора может произойти вклинение вещества мозга в большое затылочное отверстие либо пункция не улучшит состояния человека. Никогда не делают пункцию при подозрении на смещение мозговых структур, это запрещено с 1938 года. Не делают пункцию при отеке мозга, больших опухолях, резко повышенном давлении ликвора, гидроцефалии или водянке головного мозга. Эти противопоказания – абсолютные, но есть еще и относительные.

Относительные – это состояния, при которых пункция нежелательна, но при угрозе жизни ими пренебрегают. Стараются обойтись без прокола при болезнях свертывающей системы крови, гнойничках на коже в поясничной области, беременности, приеме антиагрегантов, или лекарств, разжижающих кровь, кровотечении из аневризмы. Беременным выполняется только в крайнем случае, если иной способ спасения жизни невозможен.

Техника выполнения

Методика амбулаторная, при необходимости после нее человек может возвращаться домой, но все же чаще выполняется в период стационарного лечения. Техника манипуляции несложная, но требует аккуратности и отличного знания анатомии. Главное – правильно определить точку прокола. При некоторых болезнях позвоночника выполнить прокол невозможно.

Набор инструментов включает шприц 5 мл, иглу Бира для пункции, стерильные пробирки для полученного ликвора, корнцанг, перчатки, ватные шарики, стерильные пеленки, анестетики, спирт или хлоргексидин для обеззараживания кожи, стерильную салфетку для заклеивания места прокола.

Выполнение начинается с разъяснения всех подробностей. Пациента укладывают на кушетку в позу эмбриона, чтобы спина была выгнута, так лучше прощупывается позвоночник, все его отростки и промежутки между ними. Область будущего прокола обкладывают стерильным бельем, образуя операционное поле. Место прокола обрабатывают йодом, затем смывают йод спиртом, при необходимости предварительно удаляют волосы. Обезболивают кожу и последующие слои местным анестетиком, ожидают его действия.

Игла для спинномозговой пункции (Бира) бывает диаметром от 2 до 6 мм, длиной от 40 до 150 мм. Короткие и тонкие иглы используются у детей, размер для взрослых подбирается по конституции человека. Иглы одноразовые, из медицинской нержавеющей стали, имеют мандрен, или тонкий металлический стержень внутри.

Прокол производится послойно до проникновения в спинномозговой канал. Из иглы начинает подтекать ликвор, который удерживается мандреном. После извлечения мандрена первым делом измеряют давление ликвора − присоединяют трубочку с делениями. В норме давление находится в пределах от 100 до 150 мм водного столба.

Далее проверяют проходимость арахноидального пространства: сдавливают яремные вены и надавливают кулаком на область пупка. В норме ликворное давление при пробах повышается на 10 или 20 мм водного столба.

Ликвор собирают в 3 пробирки для общего анализа, микробного и биохимического состава.

После извлечения иглы нужно полежать на животе 2-3 часа, нельзя поднимать тяжести и подвергать себя физической нагрузке. В некоторых случаях требуется соблюдать постельный режим до 3-х дней.

Показатели, определяемые в ликворе

Лаборатория изучает такие параметры:

1. Плотность – увеличивается при воспалении, уменьшается при «лишнем» ликворе, норма − 1,005–1,008.
2. pH – норма от 7,35 до 7,8.
3. Прозрачность – в норме спинномозговая жидкость прозрачная, муть появляется при увеличении лейкоцитов, наличии бактерий, примеси белка.
4. Цитоз, или количество клеток в 1 мкл − при разных видах воспалений и инфекций обнаруживаются разные клетки.
5. Белок – норма не более 0,45 г/л, повышается практически при всех патологических процессах.

Исследуется также уровень глюкозы, лактата, хлоридов. При необходимости мазок из ликвора окрашивается, изучаются все клетки, их тип и стадия развития. Это важно при диагностике опухолей. Иногда выполняется бактериальный посев, устанавливается чувствительность бактерий к антибиотикам.

Осложнения

Частота их колеблется от 1 до 5 случаев на 1000 человек.

Люмбальная пункция остается единственным методом исследования, которая обеспечивает непосредственный доступ к нервной системе, точно устанавливает диагноз. Данные поясничной пункции «весят» иногда больше, чем инструментальные методы обследования. Диагностика при помощи пункции неоспорима.

Новые результаты

В последние годы поясничная пункция стала использоваться для диагностики ранних когнитивных или познавательных нарушений у лиц среднего и пожилого возраста. Исследованиями установлено, что существуют биомаркеры сосудистых и нейродегенеративных процессов, происходящих в головном мозге.

Специфическим маркером церебральных когнитивных нарушений являются бета-амилоидный белок и тау-протеин. При болезни Альцгеймера уровень амилоида снижается, а тау-протеина повышается. Установлены средние нормальные значения этих показателей: амилоидный белок − ниже 209 пг/мл, а тау-протеин − не выше 75 пг/мл (пикограмм на миллилитр). 

Оцените эту статью:

Всего голосов: 81

4 81

mozgius.ru

Люмбальная пункция: техника выполнения

Содержание

Рассказать ВКонтакте Поделиться в Одноклассниках Поделиться в Facebook

Манипуляция по забору жидкости спинного мозга дает информацию о многих заболеваниях. Процедуру именуют люмбальной либо спинномозговой пункцией, поясничным проколом. Диагностическая ценность метода превышает его возможные осложнения. Сейчас процедура используется реже из-за широкого применения нейровизуализационных методик (МРТ, КТ).

Что такое люмбальная пункция

Медицинская процедура, во время которой делается прокол подпаутинной (субарахноидальной) области в районе поясничного отдела называют люмбальной пункцией. Впервые ее начали делать более 100 лет назад. Суть метода заключается в проколе оболочки каудального отдела спинномозгового канала для забора спинномозговой жидкости (ликвора).

Цель забора спинномозговой жидкости

Методика предназначена только для медицинских манипуляций. Спинномозговая пункция имеет несколько целей:

• Диагностическая – анализ позвоночной жидкости для выявления патологических процессов в головном и спинном мозге.
• Терапевтическая – уменьшение давления в спинномозговом канале путем эвакуации жидкости, субарахноидальное введение лекарств, что ускоряет их действие.
• Обезболивающая – проведение многих видов хирургических вмешательств без использования общего наркоза.

Чем опасна пункция спинного мозга

Люмбальный прокол проводится только квалифицированным специалистом в условиях больницы. Если его осуществляет опытный врач, риск вероятных опасных последствий минимален. Он выражается в следующих состояниях:

• повышение ВЧД (внутричерепного давления, особенно опасно при опухоли мозга);
• образование грыжи в области укола;
• киста эпидермоидная (при заносе в церебральный канал клеток эпидермиса);
• холестеатома (опухолевидное образование в месте прокола);
• реакция менингеальная (изменение состава ликвора после введения контрастных или лекарственных средств);
• вклинение осевое (сдавливание костного кольца из-за резкой дислокации (смещения) мозговых структур);
• менингизм (раздражение оболочки спинного мозга, проявляющееся тошнотой, головной болью, сдавливанием мышц затылка).

Показания к поясничной пункции

Процедура прокола мозговой оболочки проводится строго по показаниям. Они делятся на абсолютные и относительные. Люмбальная пункция позвоночника показана при:

• инфекциях (вирусных, бактериальных, грибковых) центральной нервной системы;
• гнойных абсцессах органов ЦНС;
• подозрении на новообразования мозга;
• спастических состояниях конечностей;
• демиелинизирующих патологиях нервной системы;
• аутоимунных болезнях;
• анестезии позвоночника.

Эта группа состояний, при которых люмбальная пункция необходима. Абсолютные показания:

• энцефалит;
• менингит;
• кровоизлияние в субарахноидальное пространство;
• туберкулез;
• нейросифилис;
• бруцеллез;
• опухоли злокачественные, доброкачественные;
• арахноидит;
• ликворея (подтекание спинномозговой жидкости);
• гидроцефалия;
• гипертензия внутричерепная;
• лейкоз.

Относительные

Когда проведение люмбального забора ликвора не связано с угрозой для жизни пациента, показания считаются относительными. К ним относят:

• синдром Гийена-Барре, рассеянный склероз;
• паралич нижних или верхних конечностей;
• эмболия сосудов септическая;
• полирадикулит в стадии обострения;
• травма черепно-мозговая;
• лихорадка неясной этиологии у детей до 2 лет;
• инсульт (ишемический, геморрагический).

Противопоказания к процедуре

Существует перечень состояний, при которых манипуляция запрещена. Общие противопоказания к люмбальной пункции:

• отек мозга;
• гнойники и другие кожные высыпания в области укола;
• повышение ВЧД;
• нарушения свертывания крови;
• наличие большой мозговой опухоли;
• беременность;
• разрыв аневризмы сосуда спинного либо головного мозга;
• гидроцефалия окклюзионная;
• блокада субарахноидальной области;
• прием лекарств, разжижающих кровь (Варфарин, Клопидогрел, Аспирин, Напроксен натрия).

Подготовка к поясничному проколу

Пункция спинномозговой жидкости невозможна без предварительной подготовки. Основные правила:

1. Проведение общеклинических исследований крови и мочи.
2. Осмотр, пальпация поясничной области позвоночника на предмет возможных деформаций.
3. Информирование врача о лекарствах, влияющих на свертываемость крови (антикоагулянты, НПВС, антиагреганты), недавно перенесенных инфекционных болезнях, аллергии на контрастные вещества, анестетики.
4. Проведение УЗИ для получения информации об отсутствии беременности.
5. Исключение потребления пищи за 12 часов до процедуры, воды – за 4 часа до укола.
6. Подписание согласия на проведение пункции.

Техника выполнения люмбальной пункции

Процедура выполняется в определенном алгоритме. Этапы люмбальной пункции:

1. Пациента укладывают горизонтально на бок или усаживают на стул. Ноги при этом согнуты в коленях, максимально подтянуты к груди (поза эмбриона).
2. Медсестра делает укол новокаинового раствора для обезболивания процедуры.
3. Врач отмечает место прокола, обрабатывает его антисептиком (йодом, спиртом).
4. Игла Бира с направляющим стержнем (мандреном) вводится между 2 и 3 либо 3 и 4 позвонками поясничной области с уклоном вверх.
5. Острие продвигается сквозь мозговую оболочку на глубину до 7 см.
6. Производится забор ликвора или введение контраста, лекарственного средства. Объем взятой спинномозговой жидкости составляет 2-8 мл для диагностики, 30-40 мл – для снижения внутричерепного давления.
7. Мандрен извлекается, свободно вытекает немного ликвора.
8. Место прокола обрабатывается антисептиком, накладывается стерильная повязка.
9. Пациент ложится животом на кушетку и сохраняет неподвижное состояние около 2 часов.

Пункция спинного мозга у детей

Алгоритм проведения процедуры у малышей практически совпадает с манипуляцией у взрослых. Люмбальная пункция у детей отличается следующими моментами:

• Малышам до 2 лет манипуляцию проводят под общим наркозом.
• Область введения иглы – между 4 и 5 остистыми отростками поясничных позвонков.
• Введение мандрена проводится перпендикулярно позвоночнику на глубину не более 2 см.

Возможные постпункционные осложнения

Люмбальная манипуляция безопасна при грамотном ее выполнении. Существует вероятность развития постпункционных осложнений. Для их предупреждения важно выполнять медицинские рекомендации – соблюдение постельного режима, запрет на поднятие тяжестей в течение 2 суток с момента проведения процедуры.

К возможным осложнениям относятся:

• Цефалгия (головная боль) – возникает из-за резкого снижения ВЧД вследствие вытекания ликвора. Если через неделю состояние не проходит, надо обратиться к врачу.
• Травмы – повреждение иглой спинномозговых нервных корешков. Требуется прием обезболивающих средств, постельный режим.
• Боль, вытекание спинномозговой жидкости в месте прокола – необходимо лежать в течение 1-3 дней.
• Инфекция – нарушения правил асептики при процедуре требуют назначения антибактериальных препаратов.
• Осложнения дислокационные – проведение предварительного изучения срединных мозговых структур с помощью РЕГ (реоэнцефалография), ЭЭГ (электроэнцефалография).
• Геморрагии – возможно развитие спинальной гематомы, кровотечения, что требует немедленно медицинского вмешательства.

Расшифровка результатов исследования спинномозговой жидкости

Во время и после процедуры проводится изучение ликвора. Этапы анализа и критерии оценки результатов:

1. Проведение общего исследования ликвора. Изучение характеристик:

• Плотности – норма у взрослых 1,005-1,008. Превышение означает наличие воспаления, снижение – избыток ликворной жидкости.
• Давления ликвора (60 капель/ минуту) – превышение нормы говорит о развитии воспалительного процесса.
• Значения рН (7,35-7,8) – увеличенные показатели свидетельствуют о нейросифилисе, эпилепсии, параличе, уменьшенные – о менингите, энцефалите.
• Цвета – о здоровой нервной системе говорит прозрачный и бесцветный ликвор. Если он желтый (у новорожденных считается нормой) – это признак кровоизлияния в подпаутинное пространство, повышение билирубина. Темный цвет говорит о метастазах меланомы.
• Уровня лейкоцитов (200-300 в 1 мкл.) – повышение показателя помогает диагностировать кровоизлияние, лимфоцитарную, эозинофильную инфекции, нейтрофильный цитоз.
• Содержания белка (до 0,45 г/л) – повышение отмечается при гидроцефалии, воспалительных процессах мозга, опухолях.

1. Биохимический анализ спинномозговой жидкости:

• Лактат (1,1-2,4 ммоль/л) – увеличение наблюдается при ишемии, абсцессе мозга, бактериальном менингите. Заниженные показатели свидетельствуют о патологиях вирусного характера.
• Глюкоза (2,2-3,9 ммоль/л) – при инсульте диагностируется повышение показателей, понижение – при менингите.
• Хлориды (118-132 моль/л) – снижение отмечается при бруцеллезе, повышение – при эхинококкозе, опухолях и абсцессах мозга.

1. Микробиологическое исследование – проводится окрашивание пробы мазка по методике, связанной с возможным возбудителем патологии. Посев жидкости на питательную среду помогает установить чувствительность микроорганизма к антибиотикам.

Видео

Внимание! Информация, представленная в статье, носит ознакомительный характер. Материалы статьи не призывают к самостоятельному лечению. Только квалифицированный врач может поставить диагноз и дать рекомендации по лечению, исходя из индивидуальных особенностей конкретного пациента.

Нашли в тексте ошибку?

Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим!

Нашли в тексте ошибку?

Выделите её, нажмите Ctrl + Enter и мы всё исправим!

vrachmedik.ru

Спинномозговая пункция: когда проводят, ход процедуры, расшифровка, последствия

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах. Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Автор: Аверина Олеся Валерьевна, к.м.н., врач-патолог, преподаватель кафедры паталогической анатомии и патологической физиологии

Спинномозговая пункция — это важнейший диагностический метод при ряде неврологических и инфекционных заболеваний, а также один из путей введения лекарств и средств для анестезии. Использование современных методов исследования, таких как КТ и МРТ, сократило число производимых пункций, однако полностью отказаться от нее специалисты пока не могут.

Пациенты иногда ошибочно называют процедуру забора ликвора пункцией спинного мозга, хотя нервная ткань ни в коем случае не должна повреждаться или попадать в пункционную иглу. Если это произошло, то речь идет о нарушении техники и грубой ошибке хирурга. Поэтому правильнее процедуру называть пункцией субарахноидального пространства спинного мозга, либо спинномозговой пункцией.

Ликвор, или спинномозговая жидкость, циркулирует под мозговыми оболочками и в желудочковой системе, обеспечивая трофику нервной ткани, опору и защиту головного и спинного мозга. При патологии его количество может увеличиваться, провоцируя нарастание давления в черепной коробке, инфекции сопровождаются изменением клеточного состава, при кровоизлияниях в нем обнаруживают кровь.

Прокол в поясничной области может носить как чисто диагностический характер, когда врач назначает пункцию для подтверждения или постановки правильного диагноза, так и лечебную, если в субарахноидальное пространство вводятся лекарства. Все чаще пункция используется для обеспечения анестезии при операциях на органах брюшной полости и малого таза.

Как и любое инвазивное вмешательство, пункция «спинного мозга» имеет четкий перечень показаний и противопоказаний, без учета которых невозможно обеспечить безопасность пациента во время процедуры и после нее. Просто так подобное вмешательство не назначается, но и преждевременно паниковать, если врач считает его необходимым, тоже не нужно.

Когда можно и почему нельзя делать спинномозговую пункцию?

Показаниями к спинномозговой пункции считаются:

• Вероятная инфекция мозга и его оболочек — сифилис, менингит, энцефалит, туберкулез, бруцеллез, сыпной тиф и др.;
• Диагностика внутричерепных кровоизлияний и новообразований, когда другие методы (КТ, МРТ) не дают нужного объема информации;
• Определение ликворного давления;
• Кома и другие виды расстройства сознания без признаков дислокации и вклинения стволовых структур;
• Необходимость введения цитостатиков, антибактериальных средств непосредственно под оболочки головного или спинного мозга;
• Введение контраста при рентгенографии;
• Удаление избытка ликвора и уменьшение внутричерепного давления при гидроцефалии;
• Демиелинизирующие, иммунопатологические процессы в нервной ткани (рассеянный склероз, полинейрорадикулоневрит), системная красная волчанка;
• Необъяснимая лихорадка, когда патология других внутренних органов исключена;
• Проведение спинальной анестезии.

Опухоли, нейроинфекции, кровоизлияния, гидроцефалия могут считаться абсолютными показаниями к пункции «спинного мозга», в то время как при рассеянном склерозе, волчанке, необъяснимой лихорадке она не всегда обязательна и от нее можно отказаться.

При инфекционном поражении ткани мозга и его оболочек спинномозговая пункция носит не только важное диагностическое значение для определения вида возбудителя. Она дает возможность определить характер последующего лечения, чувствительность микробов к конкретным антибиотикам, что немаловажно в процессе борьбы с инфекцией.

При повышении внутричерепного давления пункция спинного мозга считается едва ли не единственным способом удалить излишки жидкости и избавить больного от многих неприятных симптомов и осложнений.

Введение противоопухолевых средств непосредственно под оболочки мозга значительно повышает их концентрацию в очаге неопластического роста, что дает возможность не только более активного влияния на опухолевые клетки, но и применения большей дозировки лекарственных средств.

Таким образом, спинномозговую жидкость берут для определения ее клеточного состава, наличия возбудителей, примеси крови, выявления опухолевых клеток и измерения давления ликвора в путях его циркуляции, а сам прокол проводят при введении лекарств или анестетиков.

При определенной патологии проведение пункции может нанести существенный вред и даже вызвать гибель больного, поэтому перед ее назначением обязательно исключаются возможные препятствия и риски.

Противопоказания к спинномозговой пункции включают:

1. Признаки или подозрение на дислокацию структур мозга при его отеке, новообразовании, кровоизлиянии — уменьшение давления ликвора ускорит вклинение стволовых отделов и может вызвать гибель пациента прямо во время процедуры;
2. Гидроцефалия, вызванная механическими препятствиями для движения ликвора (спайки после инфекций, операций, врожденные пороки);
3. Нарушения свертываемости крови;
4. Гнойные и воспалительные процессы кожи в месте прокола;
5. Беременность (относительное противопоказание);
6. Разрыв аневризмы с продолжающимся кровотечением.

Подготовка к спинномозговой пункции

Особенности проведения и показаний к спинномозговой пункции определяют характер предоперационной подготовки. Как и перед любой инвазивной процедурой, пациенту предстоит сдать анализы крови и мочи, пройти исследование свертывающей системы крови, КТ, МРТ.

Чрезвычайно важно оповестить врача обо всех принимаемых препаратах, аллергических реакциях в прошлом, сопутствующей патологии. Минимум за неделю отменяются все антикоагулянты и ангиагреганты из-за риска кровотечения, а также противовоспалительные средства.

Женщины, которым планируется пункция спинномозговой жидкости и, особенно, при рентгеноконтрастных исследованиях, должны быть уверены в отсутствии беременности, чтобы исключить негативное влияние на плод.

Пациент либо приходит на исследование сам, если пункция планируется в амбулаторных условиях, либо его доставляют в процедурный кабинет из отделения, где он проходит лечение. В первом случае стоит заранее обдумать, как и с кем придется добираться домой, так как после манипуляции возможны слабость и головокружение. Перед пункцией специалисты рекомендуют не есть и не пить минимум 12 часов.

У детей поводом к спинномозговой пункции могут стать те же заболевания, что и у взрослых, но чаще всего это инфекции или подозрение на злокачественную опухоль. Обязательным условием проведения операции считается присутствие одного из родителей, особенно, если ребенок маленький,  напуган и растерян. Мама или папа должны попытаться успокоить малыша и рассказать ему, что боль будет вполне терпимой, а исследование необходимо для выздоровления.

Обычно спинномозговая пункция не требует общего наркоза, достаточно ввести местные анестетики, чтобы пациент комфортно ее перенес. В более редких случаях (аллергия на новокаин, например) допускается пункция без анестезии, а больной предупреждается о возможной болезненности. Если есть риск отека мозга и его дислокации при проведении спинномозговой пункции, то целесообразно введение фуросемида за полчаса до процедуры.

Техника проведения спинномозговой пункции

Для осуществления пункции спинномозговой жидкости обследуемого укладывают на жесткий стол на правом боку, нижние конечности подняты к брюшной стенке и обхвачены руками. Возможно выполнение прокола в сидячем положении, но при этом спина также должна быть как можно больше согнута. У взрослых допускаются проколы ниже второго поясничного позвонка, у детей ввиду риска повреждения спинномозговой ткани — не выше третьего.

Техника спинномозговой пункции не представляет никаких трудностей для обученного и опытного специалиста, а ее тщательное соблюдение помогает избежать серьезных осложнений. Пункция спинномозговой жидкости включает несколько последовательных этапов:

• Подготовительный — стерильная игла с мандреном, емкости для сбора ликвора, одна из которых — стерильная с пробкой, готовятся медсестрой непосредственно перед процедурой; врач использует стерильные перчатки, которые дополнительно протираются спиртом;
• Пациент ложится на правый бок, сгибает ноги в коленях, помощник дополнительно сгибает позвоночник больного и фиксирует его в этой позе;
• Медсестра, помогающая в проведении операции, смазывает место введения иглы в поясничной области, начиная с точки пунктирования и к периферии, дважды йодом, потом трижды этанолом для удаления йода;
• Хирург прощупывает место пункции, определяет подвздошный гребень, мысленно проводит от него перпендикулярную линию к позвоночнику, которая попадает в промежуток между 3 и 4 поясничными позвонками, пунктировать можно здесь же либо на позвонок кверху, эти места считаются безопасными, так как вещество спинного мозга на этом уровне отсутствует;
• Местная анестезия проводится с помощью новокаина, лидокаина, прокаина, которые вводятся в кожу до полного обезболивания мягких тканей;
• В намеченное место прокола вводят иглу срезом вверх под прямым углом к поверхности кожи, затем аккуратно, слегка наклоня ее в направлении головы пациента, продвигают вглубь, при этом врач ощутит три провала иглы — после прокола кожи, межпозвоночной связки и твердой оболочки спинного мозга;
• Третий провал свидетельствует, что игла проникла в подоболочечное пространство, после чего извлекают мандрен. В этот момент может выделиться ликвор, а если его нет, то иглу вводят глубже, но очень аккуратно и медленно ввиду близости сосудистого сплетения и риска кровотечения;
• В момент нахождения иглы в канале спинного мозга измеряется ликворное давление — с помощью специального манометра или визуально, по интенсивности тока спинномозговой жидкости (в норме — до 60 капель за минуту);
• Собственно взятие спинномозгового пунктата в 2 пробирки: в стерильную помещают 2 мл жидкости для бактериологического анализа, во вторую — ликвор, направляемый для анализа клеточного состава, уровня белка, сахара и т. д.;
• Когда ликвор получен, иглу извлекают, место прокола закрывают стерильной салфеткой и заклеивают пластырем.

Указанный алгоритм действий обязателен вне зависимости от показаний и возраста больного. От аккуратности действий врача зависит риск опаснейших осложнений, а в случае спинномозговой анестезии — степень и длительность обезболивания.

Объем жидкости, добытой при пункции, составляет до 120 мл, но для диагностики достаточно 2-3 мл, используемых для дальнейшего цитологического и бактериологического анализов. Во время пункции возможна болезненность в месте прокола, поэтому особенно чувствительным пациентам показано обезболивание и введение успокоительных препаратов.

В течение всей манипуляции важно соблюдать максимальную неподвижность, поэтому взрослых удерживает в нужной позе помощник врача, а ребенка — один из родителей, который также помогает малышу успокоиться. У детей анестезия обязательна и позволяет обеспечить спокойствие пациенту, а врачу дает возможность аккуратно и не спеша действовать.

Многие больные боятся пункции, так как заведомо уверены, что это больно. В действительности же прокол вполне терпим, а боль чувствуется в момент проникновения иглы через кожу. По мере того, как мягкие ткани «пропитываются» анестетиком, боль уходит, появляется чувство онемения или распирания, а затем и вовсе все негативные ощущения проходят.

Если в процессе пункции был задет нервный корешок, то неизбежна резкая боль, подобная той, которая сопровождает радикулит, однако эти случаи относят скорее к осложнениям, нежели к нормальным ощущениям при проколе. В случае спинномозговой пункции при повышенном количестве ликвора и внутричерепной гипертонии по мере удаления избытка жидкости пациент отметит облегчение, постепенное исчезновение чувства давления и боли в голове.

Послеоперационный период и возможные осложнения

После взятия ликвора пациента не поднимают, а доставляют в лежачем положении в палату, где он как минимум два часа лежит на животе без подушки под головой. Малышей до года укладывают на спину с подушкой под ягодицами и ножками. В ряде случаев опускают головной конец кровати, что позволяет снизить риск дислокации мозговых структур.

Первые несколько часов пациент находится под тщательным врачебным наблюдением, каждые четверть часа специалисты контролируют его состояние, так как до 6 часов может продолжаться ток ликвора из пункционного отверстия. При появлении признаков отека и дислокации мозговых отделов оказываются неотложные мероприятия.

После спинномозговой пункции необходим строгий постельный режим. Если показатели ликвора в норме, то через 2-3 дня можно вставать. В случае аномальных изменений в пунктате пациент остается на постельном режиме до двух недель.

Уменьшение объема жидкости и некоторое снижение внутричерепного давления после спинномозговой пункции могут спровоцировать приступы головной боли, которая может длиться около недели. Ее снимают анальгетиками, но в любом случае при таком симптоме следует поговорить с врачом.

Забор ликвора для исследования может быть сопряжен с определенными рисками, а при нарушении алгоритма пункции, недостаточно тщательной оценке показаний и противопоказаний, тяжелом общем состоянии пациента вероятность осложнений увеличивается. Наиболее вероятными, хотя и редкими, осложнениями спинномозговой пункции считаются:

1. Смещение мозга вследствие оттока большого объема ликвора с дислокацией и вклиниванием стволовых отделов и мозжечка в затылочное отверстие черепа;
2. Боли в пояснице, ногах, нарушения чувствительности при травме корешка спинного мозга;
3. Послепункционная холестеатома, когда в канал спинного мозга попадают клетки эпителия (при использовании некачественных инструментов, отсутствии мандрена в иглах);
4. Кровоизлияние при травмировании венозного сплетения, в том числе — субарахноидальное;
5. Инфицирование с последующим воспалением мягких оболочек спинного или головного мозга;
6. При попадании в подоболочечное пространство антибактериальных препаратов или рентгеноконтрастных веществ — симптомы менингизма с сильной головной болью, тошнотой, рвотой.

Последствия после правильно проведенной спинномозговой пункции редки. Эта процедура дает возможность диагностики и эффективного лечения, а при гидроцефалии сама является одним из этапов борьбы с патологией. Опасность при пункции может быть связана с проколом, при котором возможен занос инфекции, с повреждением сосудов и кровотечением, а также нарушением функции головного или спинного мозга. Таким образом, спинномозговую пункцию нельзя считать вредной или опасной при правильной оценке показаний и риска и соблюдении алгоритма процедуры.

Оценка результата спинномозговой пункции

Результат цитологического анализа ликвора готов в день исследования, а при необходимости бактериологического посева и оценки чувствительности микробов к антибиотикам ожидание ответа может растянуться до недели. Это время необходимо, чтобы микробные клетки начали размножаться на питательных средах и показали свою реакцию на конкретные препараты.

Нормальная спинномозговая жидкость не имеет цвета, прозрачна, не содержит эритроцитов. Допустимое количество белка в ней — не более 330 мг в литре, уровень сахара составляет примерно половину от такового в крови больного. Возможно нахождение в ликворе лейкоцитов, но у взрослых нормой считается показатель до 10 клеток на мкл, у детей — несколько выше в зависимости от возраста. Плотность составляет 1,005-1,008, рН — 7,35-7,8.

Примесь крови в ликворе свидетельствует о кровоизлиянии под оболочки мозга либо о травмировании сосуда при проведении процедуры. Чтобы различить эти две причины, жидкость отбирают в три емкости: при кровоизлиянии она окрашена гомогенно в красный цвет во всех трех пробах, а при повреждении сосуда — светлеет от 1 к 3-й пробирке.

Плотность спинномозговой жидкости тоже меняется при патологии. Так, в случае воспалительной реакции она повышается за счет клеточности и белкового компонента, а при излишке жидкости (гидроцефалия) — уменьшается. Параличи, поражение мозга сифилисом, эпилепсия  сопровождаются увеличением показателя рН, а при менингите и энцефалите он падает.

Ликвор может темнеть при желтухах или метастазах меланомы, желтеет при увеличении содержания белка и билирубина, после перенесенного ранее кровоизлияния под оболочки мозга.

Помутнение спинномозговой жидкости — очень тревожный симптом, который может говорить о лейкоцитозе на фоне бактериального инфицирования (менингит). Увеличение числа лимфоцитов характерно для вирусных инфекций, эозинофилов — для паразитарных инвазий, эритроцитов — для кровоизлияний. Содержание белка возрастает при воспалении, опухолях, гидроцефалии, инфекционном поражении мозга и его оболочек.

Биохимический состав ликвора также говорит о патологии. Уровень сахара понижается при менингите, а повышается при инсультах, молочная кислота и ее производные нарастают в случае менингококкового поражения, при абсцессах мозговой ткани, ишемических изменениях, а вирусное воспаление, наоборот, ведет к снижению лактата. Хлориды возрастают при новообразованиях и абсцедировании, снижаются при менингите, сифилисе.

По отзывам пациентов, перенесших спинномозговую пункцию, процедура не доставляет существенного дискомфорта, особенно, если ее проводит высококвалифицированный специалист. Негативные последствия крайне редки, а основное беспокойство больные испытывают на этапе подготовки к процедуре, в то время как сама пункция, проводимая под местной анестезией, проходит безболезненно. По истечении месяца после диагностической пункции пациент может вернуться к привычному образу жизни, если иного не потребует результат исследования.

Видео: спинномозговая пункция

operaciya.info

Спинномозговая пункция: показания, противопоказания, техника проведения

Спинномозговой пункцией называют введение специальной иглы в подпаутинное пространство спинного мозга с целью взятия спинномозговой жидкости на исследование или с лечебной целью. У этой манипуляции много синонимов: люмбальная пункция, поясничный прокол, поясничная пункция, пункция субарахноидального пространства спинного мозга. В нашей статье поговорим о показаниях и противопоказаниях к данной процедуре, о технике ее проведения и возможных осложнениях.

Показания к проведению люмбальной пункции

Как было сказано выше, поясничный прокол может быть выполнен с диагностической или же лечебной целью.

В качестве диагностической манипуляции пункцию проводят, если необходимо исследовать состав спинномозговой жидкости, определить наличие в нем инфекции, измерить ликворное давление и проходимость подпаутинного пространства спинного мозга.

Если необходимо убрать из спинномозгового канала избыток ликвора, ввести в него антибактериальные препараты или средства химиотерапии, также проводят люмбальную пункцию, но уже в качестве метода лечения.

Показания к данной манипуляции делят на абсолютные (то есть, при этих состояниях проведение пункции обязательно) и относительные (проводить пункцию или не проводить, по своему усмотрению решает врач).

Абсолютные показания к спинномозговой пункции:

• инфекционные заболевания центральной нервной системы (энцефалиты, менингиты и другие);
• злокачественные новообразования в области оболочек и структур мозга;
• диагностика ликвореи (истечения спинномозговой жидкости) путем введения в спинномозговой канал рентгеноконтрастных веществ или красителей;
• кровоизлияние под паутинную оболочку мозга.

Относительные показания:

• рассеянный склероз и другие демилиенизирующие заболевания;
• полиневропатии воспалительной природы;
• септическая эмболия сосудов;
• лихорадка неизвестной природы у детей раннего возраста (до 2-х лет);
• системная красная волчанка и некоторые другие системные заболевания соединительной ткани.

Противопоказания к проведению люмбальной пункции

В ряде случаев проведение этой лечебно-диагностической манипуляции может привести больному больше вреда, чем пользы, и даже может быть опасно для жизни больного – это и есть противопоказания. Основные из них перечислены ниже:

• выраженный отек мозга;
• резко повышенное внутричерепное давление;
• наличие в головном мозге объемного образования;
• окклюзионная гидроцефалия.

Эти 4 синдрома при проведении спинномозговой пункции могут привести к осевому вклинению – угрожающему жизни состоянию, когда часть мозга опускается в большое затылочное отверстие – нарушается функционирование жизненно важных центров, расположенных в нем, и больной может погибнуть. Вероятность вклинения повышается при использовании толстой иглы и выведении из спинномозгового канала большого количества ликвора.

Если проведение пункции является необходимостью, выводить следует минимально возможное количество спинномозговой жидкости, а в случае появления признаков вклинения, срочно ввести через пункционную иглу нужное количество жидкости извне.

Другими противопоказаниями являются:

• гнойничковые высыпания в области поясницы;
• заболевания свертывающей системы крови;
• прием препаратов, разжижающих кровь (антиагрегантов, антикоагулянтов);
• кровоизлияние из разорвавшейся аневризмы сосуда головного или спинного мозга;
• блокада подпаутинного пространства спинного мозга;
• беременность.

Эти 5 противопоказаний являются относительными – в ситуациях, когда проведение поясничной пункции жизненно необходимо, ее проводят и при них, просто учитывают риск развития тех или иных осложнений.

Техника проведения пункции

Во время проведения данной манипуляции больной, как правило, находится в положении лежа на боку с наклоненной к груди головой и прижатыми к животу, согнутыми в коленях ногами. Именно в такой позе место прокола становится максимально доступным врачу. Иногда больной находится в положении не лежа, а сидя на стуле, при этом он наклоняется вперед и кладет руки на стол, а голову на руки. Однако это положение в последнее время используют все реже и реже.

СМ. ТАКЖЕ:  Менингит: симптомы у взрослых

Детям прокол осуществляют в промежутке между остистыми отростками 4 и 5 поясничных позвонков, а взрослым немного выше – между 3 и 4 поясничными позвонками. Некоторые пациенты боятся проводить пункцию, поскольку считают, что при проведении ее может быть задет спинной мозг, однако это не так! Спинной мозг взрослого человека заканчивается примерно на уровне 1-2 поясничных позвонков. Ниже его просто нет.

Кожу в области прокола обрабатывают растворами спирта и йода поочередно, после чего вводят обезболивающший препарат (новокаин, лидокаин, ультракаин) сначала внутрикожно, до образования так называемой лимонной корки, затем подкожно и глубже, по ходу прокола.

Пункцию (прокол) выполняют специальной иглой с мандреном (это стержень для закрытия просвета иглы) в плоскости спереди назад, но не перпендикулярно к пояснице, а под небольшим углом – снизу вверх (по ходу остистых отростков позвонков, между ними). При отклонении иглы от срединной линии она, как правило, упирается в кость. Когда игла проходит все структуры и попадает в спинномозговой канал, специалист, проводящий пункцию, ощущает как бы провал; если такое ощущение отсутствует, но при снятии мандрена через иглу проходит ликвор, это является признаком того, что цель достигнута и игла в канале. Если игла введена правильно, но спинномозговая жидкость не вытекает, врач просит больного покашлять или приподнимает головной конец его, чтобы увеличить давление ликвора.

Когда в результате многочисленных проколов появляются спайки, добиться появления ликвора бывает очень сложно. В этом случае врач попытается осуществить пункцию на другом, выше или ниже стандартного, уровне.

Чтобы измерить давление в подпаутинном пространстве, к игле присоединяют специальную пластиковую трубочку. У здорового человека давление ликвора составляет от 100 до 200 мм рт ст. Для получения точных данных, врач попросит пациента максимально расслабиться. Уровень давления можно оценить и приблизительно: 60 капель ликвора в минуту соответствуют нормальному давлению. При воспалительных процессах в мозге или других состояниях, способствующих увеличению объема ликвора, давление увеличивается.

Чтобы оценить проходимость подпаутиного пространства, проводят специальные пробы: Стукея и Квеккенштеда. Пробу Квеккенштеда осуществляют следующим образом: определяют исходное давление, затем на максимум 10 секунд сжимают яремные вены обследуемого. Давление во время проведения пробы возрастает на 10-20 мм водного столба, а через 10 секунд после восстановления кровотока нормализуется. Проба Стукея: в области пупка надавливают кулаком в течение 10 секунд, в результате чего давление также повышается.

Кровь в ликворе

Существует 2 причины примеси крови в спинномозговой жидкости: кровоизлияние под паутинную оболочку и повреждение сосуда во время осуществления прокола. Чтобы отдифференцировать их друг от друга, ликвор собирают в 3 пробирки. Если примесью крови является кровоизлияние, жидкость будет равномерно окрашена в алый цвет. Если же ликвор от 1й к 3й пробирке становится чище, вероятно, кровь возникла в результате травмирования сосуда при пунктировании. Если кровоизлияние невелико, окрашивание ликвора в алый цвет может быть еле заметным или не заметным вовсе. В таком случае обязательно будут выявлены изменения при лабораторном его исследовании.

Исследование ликвора

Как правило, спинномозговую жидкость собирают в 3 пробирки: на общий анализ, биохимическое и микробиологическое исследование.

При проведении общего анализа лаборант оценивает плотность, pH, цвет, прозрачность жидкости, считает цитоз (количество клеток в 1 мкл), определяет содержание белка. При необходимости определяют и другие клетки: опухолевые, клетки эпидермы, арахноэндотелия и другие.

Плотность ликвора в норме равна 1,005-1,008; повышается она при воспалении, снижается – при избытке жидкости.

СМ. ТАКЖЕ:  Менингит: симптомы у взрослых

Нормальное значение рH – 7,35-7,8; повышается он в случае паралича, нейросифилиса, эпилепсии; снижается при менингите и энцефалите.

Здоровый ликвор бесцветен и прозрачен. Темный цвет его говорит о желтухе или метастазах меланомы, желтый – признак повышенного уровня в нем белка или билирубина, а также перенесенного кровоизлияния в подпаутинное пространство.

Мутным ликвор становится при повышенном содержании лейкоцитов (выше 200-300 в 1 мкл). При бактериальной инфекции определяется нейтрофильный цитоз, при вирусной – лимфоцитарный, при паразитозах – эозинофильный, при кровоизлиянии обнаруживается повышенное содержание в ликворе эритроцитов.

Белка в норме должно быть не более 0,45 г/л, но при воспалительных процессах в мозге, новообразованиях, гидроцефалии, нейросифилисе и других заболеваниях уровень его существенно повышается.

При биохимическом исследовании ликвора определяют уровень многих показателей, среди которых наиболее важны следующие:

• глюкоза (уровень ее составляет приблизительно 40-60% от уровня в крови и равен 2,2-3,9 ммоль/л; снижается при менингитах, повышается – при инсультах);
• лактат (норма для взрослых 1,1-2,4 ммоль/л; повышается при менингите бактериальной природы, абсцессах мозга, гидроцефалии, ишемии мозга; снижается при вирусном менингите);
• хлориды (в норме — 118-132 моль/л; увеличена концентрация при опухолях и абсцессах мозга, а также эхинококкозе; снижена – при менингитах, бруцеллезе, нейросифилисе).

Микробиологическое исследование проводят, окрашивая мазок цереброспинальной жидкости по одной из возможных методик (в зависимости от подозреваемого возбудителя), осуществляя посев жидкости на питательную среду. Таким образом определяется возбудитель заболевания и чувствительность его к антибактериальным препаратам.

Как вести себя пациенту после спинномозговой пункции

Чтобы предотвратить возможное вытекание ликвора через пункционное отверстие, пациенту следует соблюдать постельный режим, находясь в горизонтальном положении, в течение 2-3 часов после пункции. Для профилактики развития осложнений операции или облегчения своего состояния в случае их появления, постельный режим следует продлить до нескольких суток. Исключить поднятие тяжестей.

Осложнения спинномозговой пункции

Осложнения данной процедуры развиваются у 1-5 пациентов из 1000. Таковыми являются:

• осевое вклинение (острое – при повышенном внутричерепном давлении; хроническое – при неоднократно проводимых пункциях);
• менингизм (появление симптомов менингита при отсутствие воспаления как такового; является результатом раздражения мозговых оболочек);
• инфекционные заболевания центральной нервной системы вследствие нарушения правил асептики при проведении пункции;
• выраженные головные боли;
• повреждение корешков спинного мозга (возникают стойкие боли);
• кровотечения (если имелись нарушения свертывания крови или пациент принимал препараты, разжижающие кровь);
• межпозвонковая грыжа, возникающая в результате повреждения диска;
• эпидермоидная киста;
• менингеальная реакция (резкое повышение цитоза и уровня белка при содержании глюкозы в пределах нормы и отсутствии микроорганизмов в посеве, возникающее в результате введения в спинномозговой канал антибиотиков, химиопрепаратов,  обезболивающих и рентгеноконтрастных веществ; как правило, быстро и бесследно регрессирует, но в ряде случаев становится причиной миелита, радикулита или арахноидита).

Итак, спинномозговая пункция – это важнейшая, очень информативная лечебно-диагностическая процедура, к которой существуют как показания, так и противопоказания. Целесообразность проведения ее определяет врач, и возможные риски оценивает он же. Подавляющее число пункций переносится пациентами хорошо, но иногда развиваются осложнения, в случае появления которых обследуемому следует незамедлительно рассказать о них лечащему врачу.

Образовательная программа по неврологии, лекция на тему «Люмбальная пункция»:

Медицинская анимация на тему «Люмбальная пункция. Визуализация»:

doctor-neurologist.ru

---

Смотрите также

• 
  Диурез что это такое
• 
  Ринит что это такое
• 
  Изоаскорбат натрия что это такое
• 
  Разрыв аорты что это такое
• 
  Хореограф что это такое
• 
  Дух святой что это такое
• 
  Условно патогенная микрофлора что это такое
• 
  Неспецифические нарушения внутрижелудочковой проводимости что это такое
• 
  Савраска что это такое фото
• 
  Уран что это такое
• 
  Болт анодированный что это такое