Кортикальная дисплазия головного мозга что это такое


Кортикальная дисплазия головного мозга лечение

Корковая дисплазия головного мозга

Корковая дисплазия включает в себя несколько вариантов нарушения организации нервных клеток в головном мозге. Лиссэнцефалия представляет собой недоразвитие мозговых извилин с гладкой поверхностью мозговых полушарий.

Понятие кортикальной дисплазии объединяет следующие варианты нарушения организации нервных клеток:

  • лиссэнцефалия (агирия)
  • пахигирия
  • микрополигирия
  • шизэнцефалия
  • трансмантийная дисплазия

Все эти варианты аномалии головного мозга могут носить очаговый и генерализованный характер.

Лиссэнцефалия (агирия) и пахигирия - недоразвитие мозговых извилин с гладкой поверхностью мозговых полушарий, может быть тотальной и очаговой. В целом для лиссэнцефалии характерна умственная отсталость, раннее начало эпилепсии. Встречается одинаково часто как у девочек, так и у мальчиков. Часто регистрируется на эхоэнцефалограмме. Тотальная агирия сопровождается ленточной гетеротопией, известной как синдром двойной коры .

Описаны два морфологических типа лиссэнцефалии.

1-й - тип Bilschowski, для которого характерна 4-слойная кора. Четвертый слой сформирован из гетеротопических нейронов. Этот тип часто ассоциируется с другими аномалиями - гетеротопиями, макро- и микрогириями, шизэнцефалией и др.

У больных отмечается гипотония, умственная отсталость, эпилептические припадки. Данный тип имеет генетическую и хромосомную наследственность. Он является основным морфологическим признаком синдромов Варбурга и Секкеля (карликовость с птицеголовостью), синдромов Miller-Dilker и Norman-Roberts (эпилепсия, умственная отсталость, лицевой дисморфизм и другие стигмы), связанные с делецией (удвоением) 17-й хромосомы.

2-й тип - Walker's лиссэнцефалия с полным отсутствием кортикального слоя. Сочетается с гипоплазией (недоразвитием) мозжечка, аномалией глаз и другими изменениями мозга.

Микрогирия (микрополигирия) - заболевание, при котором мозг представляет собой множество мелких, коротких, неглубоких извилин. Чаще встречается фокальная (локализованная) микрогирия различной площади. Она может являться структурной основой многих генетических и хромосомных синдромов (Денди-Уокера, Арнольда-Чиари, Цельвегера, неонатальной адренолейкодистрофии и др.). Микрогирия является морфологическим дефектом при синдроме Foix-Chavany-Marie (умственная отсталость и псевдобульбарный паралич).

Микрогирия (полимикрогирия) - еще один вариант корковой дисплазии, обозначающий участок множества мелких, неглубоких извилин с нарушением строения серого вещества. Полимикрогирия получила название врожденный двусторонний перисильвиев синдром . Симптомами ее являются: врожденная центральная диплегия (паралич) лицевой, глоточной и жевательной мускулатуры, 100%-ное нарушение движения языка в сочетании с умственной отсталостью и эпилепсией. Судороги дебютируют, как правило, на первом году жизни. По своему характеру они могут быть как фокальными (локальными), так и генерализованными, не поддаются противосудорожной терапии.

Фокальная корковая дисплазия - частичное нарушение процессов развития нервной системы, результатом чего является образование патологических корковых участков. Область преимущественной локализации фокальной корковой дисплазии - лобные и височные отделы мозга.

Для фокальной корковой дисплазии характерны выраженные, демонстративные и порой необычные двигательные феномены (жестовые автоматизмы (de novo), педалирование по типу топтания на месте), сопровождающие припадки.

По материалам статьи Аномалии головного мозга (миграционные нарушения) у детей: клинико-радиологические проявления

МРТ при эпилепсии: фокальная кортикальная дисплазия

Если у Вашего ребенка обнаружили эпилепсию, необходимо сделать МРТ головного мозга, чтобы исключить изменения структуры мозговой ткани, которые являются причиной эпилепсии.

Одна из таких причин – это фокальная (очаговая) кортикальная (корковая) дисплазия, или ФКД – участок неправильно развитой коры мозга, который вызывает патологическую электрическую активность коры. Для выявления фокальной кортикальной дисплазии необходимо выполнять МРТ на высокопольном томографе. При записи на МРТ нужно уточнить, проводится ли в центре сканирование по специальным эпилептическим протоколам. Эти протоколы включают в себя выполнение срезов толщиной 1-2 мм, которые позволяют детально выявить даже минимальные изменения мозговых структур.

К сожалению, многие рентгенологи, работающие на МРТ, плохо знакомы с диагностикой ФКД, а некоторые даже никогда не слышали этот диагноз. Часто ФКД просматривается врачами, и детям ставят другой, неправильный диагноз, например опухоль мозга, глиоз, либо в заключение выносится «норма».

Чтобы разобраться в проблеме яснее, рассмотрим основные МРТ-признаки фокальной кортикальной дисплазии (ФКД).

1. Изменения формы и размеров коры – локальное утолщение коры, нарушение хода извилины, смазанная граница между серым и белым веществом, локальная атрофия/гипоплазия коры 2. Повышение МР-сигнала на Т2 и FLAIR от коры и/или близлежащего белого вещества.

МРТ головного мозга – фокальная кортикальная дисплазия. Локальное повышение МР-сигнала от коры левой затылочной доли, утолщение коры, сглаженность границы серого и белого вещества. Эти МРТ-признаки могут быть пропущены без достаточного владения темой.

Если Ваш врач сомневается в том, есть ли у ребенка ФКД, необходимо найти специалиста, который поможет правильно интерпретировать снимки МРТ. Ведь от этого решения зависит лечение эпилепсии – при подтвержденной ФКД приступы успешно лечатся с помощью операции.

Найти нужного специалиста по МРТ головного мозга помогает Национальная телерадиологическая сеть – всероссийская система консультаций по МРТ, КТ, рентгену и маммографии. С помощью сайта http://rentgen-online.ru вы можете получить Второе мнение по МРТ и удаленно проконсультировать снимки у рентгенолога. Врачи Института мозга им. Бехтеревой досконально диагностикой фокальных кортикальных дисплазий и других причин эпилепсии.

Кандидат медицинских наук, член Европейского общества радиологов

Аномалии развития головного мозга и их диагностика

Благодаря активному развитию и внедрению современных методов нейровизуализации (КТ и МРТ головного мозга) в практику невролога, позволило расширить прижизненную диагностику аномалий развития головного мозга оценить их влияние на неврологический и психический статус человека, предположить прогноз и возможность проведения хирургического лечения. При более детальном изучении и накоплении материала стало очевидным, что аномалии развития головного мозга, являются одной из наиболее частой причин, детской неврологической (эпилепсия, ДЦП, задержка психо-рчевого развития и т.д.) инвалидности. Основная масса врожденных пороков развития нервной системы формируется в эмбриональные периоды развития органов и систем нервной системы, лишь в 1% случаев наблюдается моногенное наследование. Нарушения нейроонтогенетического процесса представляют собой мультифакториальную патологию эмбрионального периода развития, причем отмечается некоторая особенность, вид порока зависит от возраста эмбриона в который произошло нарушение нейроонтогенетического процесса.

По современным данным на процессы формирования нервной системы могут повлиять следующие факторы:

  • экзогенные токсины;
  • инфекционные возбудители (цитомегаловирус, герпес, токсоплазма, листерии и др.)
  • генетические причины (чаще всего это спонтанные мутации);
  • эндогенные токсины (метаболические изменения у матери).

Наиболее частой причиной развития аномалий головного мозга является экзогенный фактор. Объем новых мутаций увеличивается под влиянием мутагенных факторов среды, например: ионизирующая радиация, новые химические соединения и т.д.

Наибольшую ценность МРТ головного мозга приобретает в первый год жизни, так как именно в этот период развития ребенка аномалии (пороки) развития головного мозга без данных нейровизуализации могут трактоваться как внутриутробный менингоэнцефалит гипоксическое или геморрагическое поражение нервной системы.

Неврологическая симптоматика аномалий развития головного мозга зависит от их локализации и объёма поражения. Также на степень неврологических расстройств может повлиять и архитектоника тканей головного мозга (мальпозиция и мальориентация) и их соотношения между собой, но на сегодняшний день эти изменения недостаточно хорошо визуализируются на МРТ.Клиническая симптоматика аномалий развития головного мозга малоспецифична. Таким образом, чем грубее изменения мозга, тем ярче неврологическая симптоматика, и тем раньше она проявляется.

Наиболее частая неврологическая симптоматика, это центральные парезы, эпилептические приступы и различной степени выраженности задержка психического и моторного развития. Вместе с тем отмечается также такая особенность. При эпилептических приступах, связанных с аномалиями (пороками) развития головного мозга, проводимая противосудорожная терапия часто носит безуспешный характер. И единственным вариантом, возможна только нейрохирургическая операция (если это возможно) – хирургическое лечение эпилепсии.

Теперь давайте разберем наиболее часто встречаемые аномалии развития головного мозга, это кортикальные дисплазии, которые включают в себя: лиссэнцефалию (агирия), пахигирию, микрополигирию, шизэнцефалию и трансмантийную дисплазию. Которые могут быть очаговой и генерализованной (тотальной).

Трансмантийная дисплазия по определению A.J. Barcovich, фокальная трансмантийная дисплазия (focal transmantle dysplasia) — это участок нарушения архитектоники, который образовался вследствие аномального развития стволовой клетки и расположен от стенки желудочка мозга до кортекса. Клинически трансмантийная дисплазия проявляется грубым очаговым неврологическим дефектом и эпилепсией.

Лиссэнцефалия (агирия) и пахигирия — недоразвитие мозговых извилин с гладкой поверхностью мозговых гемисфер, может быть тотальной и очаговой. В целом для лиссэнцефалии характерна умственная отсталость, раннее начало эпилепсии по типу инфантильных спазмов. Встречается как у девочек, так и у мальчиков. Тотальная агирия сопровождается ленточной гетеротопией, известной как синдром «двойной коры».Описаны два морфологических типа лиссэнцефалии.

1-й — тип Bilschowski. для которого характерна 4-слойная кора. Четвертый слой сформирован из гетеротопических нейронов. Этот тип часто ассоциируется с другими аномалиями — гетеротопиями, макро- и микрогириями, шизэнцефалией и др. Клинически у больных отмечается гипотония, умственная отсталость, эпилептические пароксизмы по типу инфантильных спазмов, миоклоний, синдрома Леннокса — Гасто. Данный тип имеет генетическую и хромосомную детерминированность. Он является основным морфологическим признаком синдромов Варбурга и Секкеля (карликовость с птицеголовостью), синдромов Miller — Dilker и Norman — Roberts (эпилепсия, умственная отсталость, лицевой дисморфизм и другие стигмы), связанные с делецией 17-й хромосомы.

2-й тип — Walker's лиссэнцефалия с полным отсутствием кортикального слоя. Сочетается с гипоплазией мозжечка, моста, аномалией глаз и другими мальформациями мозга. Может встречаться при синдроме Dendy, синдроме Walker — Warburg.

Микрогирия (микрополигирия) — множество мелких, коротких, неглубоких извилин. Чаще встречается фокальная микрогирия различной площади.

Микрогирия (полимикрогирия) — еще один вариант корковой дисплазии, обозначающий участок множества мелких, неглубоких извилин с нарушением строения серого вещества. Полимикрогирия, которая располагается с обеих сторон сильвиевой борозды, имеет специфические клинические проявления и получила название «врожденный двусторонний перисильвиев синдром». По своему характеру они могут быть как фокальными, так и генерализованными, иногда по типу инфантильных спазмов, резистентны к противосудорожной терапии.

Фокальная корковая дисплазия (ФКД) это есть не что иное, как фокальная (очаговая) микрополигирия. ФКД — частичное нарушение нейроонтогенетических процессов нейронной миграции, в результате чего образуются патологические участки коры головного мозга (гигантские нейроны и причудливой формы астроциты, явления мальпозиции и мальориентации).

Шизэнцефалия — тотальная патология с формированием глиальных миграционных траекторий, простирающаяся от желудочков до коры головного мозга. Данный порок развития хорошо визуализируется на томограммах головного мозга в виде различной степени выраженности щелей.

Гетеротопия — скопление нейронов, остановившихся в различных аномальных местах на пути следования к коре головного мозга. Такая остановка происходит не позже 5-го месяца внутриутробного развития. Изолированный участок узловатой массы называется «гетеротопион». В настоящее время описаны следующие варианты гетеротопии:

  • субэпендимальная нодулярная (узелковая) гетеротопия;
  • ленточная (слоистая, ламинарная) гетеротопия;
  • изолированная (одиночная) гетеротопия;
  • синдром «двойной коры».

Диагностика пороков развития головного мозга должна быть выполнена ранние сроки жизни. Многие родители боятся наркоза, да наркоз - это сложно, но наркоз выполненный подготовленными специалистами и современными препаратами, не таит в себе угрозы. Без своевременной диагностики таких аномалий развития пациент будет получать не этиотропную терапию, (его будут лечить от перинатальной энцефалопатии, внутриутробной инфекции и т.д.) и он не получит своевременную помощь.

Источники: http://www.medkrug.ru/article/show/korkovaja_displazija_golovnogo_mozga, http://teleradiologia.ru/%D0%BC%D1%80%D1%82-%D0%BF%D1%80%D0%B8-%D1%8D%D0%BF%D0%B8%D0%BB%D0%B5%D0%BF%D1%81%D0%B8%D0%B8-%D1%84%D0%BE%D0%BA%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%B0%D1%8F-%D0%BA%D0%BE%D1%80%D1%82%D0%B8%D0%BA%D0%B0%D0%BB/, http://pristupov.net/index.php/diagnostika-epilepsii/mrt/11-anomalii-razvitiya-golovnogo-mozga-i-ikh-diagnostika.html

Комментариев пока нет!

headnothurt.ru

Фокальная корковая дисплазия

Фокальная корковая дисплазия — аномалия структуры коры головного мозга, затрагивающая её ограниченный участок. Клинически проявляется фокальными двигательными эпиприступами с потерей сознания, но небольшой продолжительностью. Диагностируется неврологом или эпилептологом по данным ЭЭГ, специально проведённого МР-сканирования, субдуральной электрокортикографии, ПЭТ головного мозга. Как правило, эпилепсия при корковой дисплазии устойчива к проводимой противоэпилептической терапии. Альтернативным методом лечения выступает нейрохирургическая резекция участка дисплазии.

Фокальная корковая дисплазия (ФКД) — возникшее в период внутриутробного развития локальное нарушение в строении мозговой коры. Является самым частым этиофактором развития эпилепсии у детей. По данным международного исследования ILAE (2005 г.) ФКД была диагностирована у 31% детей с эпилепсией. Отличительными особенностями эпилептических пароксизмов при ФКД являются: устойчивость к проводимой противоэпилептической терапии, агрессивное течение с развитием у детей задержки психического развития и эпилептической энцефалопатии, эффективность нейрохирургических способов лечения.

Локальные диспластические изменения коры располагаются преимущественно в височных и лобных долях. Они слабо заметны на макроскопическом уровне, что затрудняет диагностику ФКД даже при помощи таких современных методов нейровизуализации как МРТ. Проблемы диагностики ФКД особо актуальны в практической неврологии и педиатрии, поскольку её выявление как причины эпилептических пароксизмов имеет решающее значение для выбора эффективной лечебной тактики в отношении резистентных форм эпилепсии.

Фокальная корковая дисплазия

ФКД обусловлена нарушением окончательных этапов развития церебральной коры (кортикогенеза) во внутриутробном периоде. В результате нарушений миграции и дифференцировки клеток коры образуется участок с аномальными нейронами, патологической утолщенностью, уплощенностью извилин или изменённой архитектоникой (появлением клеток, типичных для одного слоя, в другом слое коры). Формирование фокальной корковой дисплазии происходит незадолго до родов — за 4-6 недель до окончания периода внутриутробного развития. Более тяжёлые формы пороков мозговой коры (например, полимикрогирия, гемимегалэнцефалия) связаны с нарушениями конца 2-го начала 3-его триместра беременности.

Нельзя исключить генетическую природу ведущего к ФКД сбоя в кортикогенезе. Так, у многих пациентов обнаружены изменения в гене TSC1, которые также наблюдаются при туберозном склерозе. В настоящее время проводятся международные исследования по поиску генетического субстрата корковых дисплазий.

До недавнего времени выделяли 2 основных типа ФКД. В 2011 г. была разработана новая классификация, в которую включён 3-й тип, ассоциированный с другим основным поражением церебральных структур. Согласно этой классификации выделяют:

ФКД I типа — локальное нарушение архитектоники коры: радиальное (IA), тангенциальное (IB) или смешанное (IC). Выявляется у 1,7% обследованных практически здоровых людей.

ФКД II типа — очаговое нарушение цитоархитектоники с наличием аномальных нейронов (IIA) и так называемых баллонных клеток (IIB). Как правило, дисплазия затрагивает лобные доли.

ФКД III типа — вторичное нарушение корковой архитектоники, обусловленное другой патологией: мезиальным темпоральным склерозом (IIIA), глиальной опухолью (IIIB), мальформацией сосудов головного мозга (IIIC) или другими нарушениями (IIID) — энцефалитом Расмуссена, нейроинфекцией, посттравматическими или постишемическими изменениями и пр.

Ведущим клиническим проявлением ФКД выступает фокальная эпилепсия. Как правило, она манифестирует в детском возрасте. Эпилептические пароксизмы отличаются своей кратковременностью — длятся не более минуты. Среди них преобладают сложные (с расстройством сознания) фокальные моторные приступы, зачастую с автоматизмами в начальном периоде пароксизма. Спутанность сознания в постприступный период выражена незначительно. Характерны двигательные феномены и внезапные падения. Вторичная генерализация эпиприступов происходит заметно быстрее, чем при височной эпилепсии.

Возраст дебюта эпилепсии и сопутствующая клиническая симптоматика зависят от типа, выраженности и расположения очага корковой дисплазии. Ранняя манифестация аномалии обычно сопровождается задержкой психического развития ребёнка и когнитивными нарушениями.

ФКД I типа имеет менее тяжёлое течение и не всегда проявляется эпиприступами. У ряда пациентов она приводит к затруднению в познавательной деятельности и проблемам в обучении. ФКД II типа сопровождается тяжёлыми парциальными и вторично генерализованными эпиприступами. У многих пациентов наблюдается эпилептический статус. Клиника и течение ФКД III типа зависит от характера основной патологии.

Основной метод диагностики ФКД — магнитно-резонансная томография. Она должна выполняться по специальному протоколу с толщиной срезов 1-2 мм. Только такое тщательное сканирование способно выявить минимальные структурные изменения мозговой коры. В МРТ диагностике корковой дисплазии имеет значение опыт и квалификация рентгенолога. Поэтому при необходимости результаты исследования следует показать более опытному в этом вопросе специалисту.

К МРТ признакам ФКД относятся: локальная гипоплазия или утолщение коры, «смазывание» перехода между белым и серым веществом, изменённый ход извилин, повышенный МР-сигнал на ограниченном участке коры при исследовании в режимах Т2 и FLAIR. Каждый тип ФКД имеет свои особенности МРТ-картины.

В обязательно порядке пациентам с ФКД проводится электроэнцефалография. В большинстве случаев она выявляет очаговую эпилептическую активность мозга не только в момент приступа, но и в межприступный период. Во время приступа отмечается повышенная возбудимость и активация зон коры, прилежащих в визуализируемому на МРТ очагу дисплазии. Это связано с наличием аномальных клеток и за пределами основного участка корковой дисплазии, который является лишь «верхушкой айсберга».

Выявление зоны начала эпилептического приступа возможно при помощи ПЭТ, совмещённой с МРТ-изображением. При этом радиофармпрепарат должен быть введён пациенту после первого же пароксизмального разряда. Такое исследование особенно ценно при МРТ-негативных случаях ФКД и при несовпадении очага, визуализируемого на МРТ, с данными ЭЭГ. Для более точного определения расположения эпилептогенного очага проводится инвазивная электрокортикография с установкой субдуральных электродов, требующая краниотомии.

Терапию начинают с подбора эффективного противосудорожного препарата и его дозы. Пациента совместно курируют эпилептолог и невролог. Возможно применение карбамазепина, препаратов вальпроевой к-ты, диазепама, леветирацетама, топирамата и др. антиконвульсантов. Однако зачастую эпилепсия при ФКД оказывается резистентной к противосудорожной терапии. В таких случаях ставится вопрос о хирургическом лечении и проводится консультация нейрохирурга.

Поскольку диспластические изменения носят фокальный характер, то хирургическое удаление патологического очага является эффективным способом лечения ФКД. В начале нейрохирургического вмешательства проводится электростимуляция и индивидуальная интраоперационная кортикография с составлением карты функционально важных участков коры, что позволяет избежать их травмирования в ходе операции. Многие нейрохирурги настаивают на целесообразности как можно более радикального удаления диспластического очага для достижения наилучших результатов лечения. Сложность заключается в широком распространении зоны точечно расположенных патологически изменённых клеток вокруг основного очага и невозможности их полного удаления. Распространённые и билатеральные эпилептогенные поражения являются противопоказанием к хирургическому лечению.

В зависимости от локализации и распространённости очага применяется один из 3 видов оперативных вмешательств: селективная резекция эпилептогенной зоны, стандартизированная резекция головного мозга (лобэктомия), тэйлорированная резекция — «выкраивание» зоны дисплазии, определённой в ходе кортикографии. При ФКД III типа зачастую требуется удаление и дисплазии, и основного очага поражения (опухоли, участка склероза, сосудистой мальформации и т. п.).

Прогноз при фокальной корковой дисплазии

Прогноз зависит от типа ФКД, своевременности проведённого лечения, радикальности удаления участка корковой дисплазии. Консервативная терапия, как правило, не даёт желаемого результата. Длительное течение эпилепсии в детском возрасте чревато нарушением нервно-психического развития с исходом в олигофрению.

Хирургическое лечение наиболее эффективно при единичном хорошо локализуемом очаге. По некоторым данным полное отсутствие пароксизмов или их значительное урежение наблюдается у 60% прооперированных пациентов. Однако спустя 10 лет приступы отсутствуют только у 32%. По всей видимости, рецидив эпилепсии в таких случаях связан с неполным удалением эпилептогенных элементов.

Стойкие послеоперационные неврологические расстройства отмечаются в 2% случаев, при распространённых поражениях — в 6%. Риск их развития повышен при проведении лобэктомии и вмешательствах вблизи функционально значимых участков коры.

www.krasotaimedicina.ru

Фокальная кортикальная дисплазия

Фокальная кортикальная дисплазия (ФКД) является одной из основных причин развития резистентных к терапии фокальных эпилептических приступов.

О резистентности к терапии говорят в тех случаях, когда приступы сохраняются после применения двух базовых, одобренных для данной формы эпилепсии антиэпилептических препаратов (АЭП) в максимально переносимых дозах последовательно (в виде монотерапии) или в комбинации.

Стоит отличать резистентность от «псевдорезистентности», к которой могут привести: неправильно установленный диагноз (например, психогенные приступы), неправильно выбранные АЭП (например, карбамазепин при абсансах или миоклонических приступах), не адекватную возрасту дозировку АЭП, несоблюдение пациентом предписаний врача и др. Термин «фокальная кортикальная дисплазия» был впервые употреблен Дэвидом Тейлором, описавшим 10 больных с резистентной к терапии эпилепсией, у которых были обнаружены нарушения кортикального развития. Сегодня его именем (тейлоровская кортикальная дисплазия) называют дисплазии IІ типа.

В настоящее время ФКД относят к разновидностям обширной группы патологий под названием нарушения кортикального развития (НКР).

Таблица 1 ❘ Современная классификация ФКД по Barkovich

Напомним, что в пределах коры наблюдается чередование слоев, содержащих преимущественно тела нервных клеток, со слоями, образованными в основном их аксонами, и поэтому, например, на свежем срезе кора головного мозга выглядит «полосатой». На основании формы и расположения нервных клеток в коре с типичным строением можно выделить шесть слоев, некоторые из них подразделяются на два или более вторичных слоя.

В соответствии со строением коры выделяют следующие основные зоны: новую кору (неокортекс), старую кору (архикортекс), древнюю кору (палеокортекс) и межуточную кору (периархикортикальную и перипалеокортикальную). Неокортекс является наиболее обширной зоной коры и занимает дорсальную и латеральную поверхность больших полушарий, в то время как палеокортекс находится на базальной и медиальной поверхности полушарий.

В неокортексе различают следующие слои:

  I. Молекулярный. В этом слое имеется множество волокон, образующих густое тангенциальное (т. е. с направлением волокон по касательной относительно коры) поверхностное сплетение. Клеток незначительное количество, в основном это звездообразные мелкие клетки, которые осуществляют местную интеграцию деятельности эфферентных нейронов.

  II. Наружный зернистый. Содержит мелкие нейроны различной формы, которые имеют синаптические связи с нейронами молекулярного слоя на всем поперечнике коры. В глубине располагаются малые пирамидные клетки.

  III. Наружный пирамидный. Этот слой состоит из пирамидных клеток малой и средней величины. Некоторые отделы коры в этом слое содержат крупные пирамидные клетки. Часть отростков этих клеток достигает первого слоя, участвуя в формировании тангенциального подслоя, другие погружаются в белое вещество полушарий мозга.

  IV. Внутренний зернистый. Характеризуется рыхлым расположением мелких нейронов различной величины и формы с преобладанием звездчатых, имеющих дугообразные возвратные аксоны. Аксоны клеток проникают в выше- и нижележащие слои.

  V. Внутренний пирамидный. Состоит в основном из средних и больших пирамидных клеток (клеток Беца). Эти нейроны обладают длинными апикальными дендритами, достигающими молекулярного слоя, а также базальными дендритами, распространяющимися более или менее тангенциально по отношению к поверхности. Эти слои четко выражены в передней центральной извилине и незначительно — в других участках коры. Из этого слоя в основном формируются двигательные произвольные пути (проекционные эфферентные волокна).

  VI. Полиморфный. В этом слое расположены преимущественно веретеновидные нейроны с короткими извитыми верхушечными дендритами, заканчивающимися в V и IV слоях коры. Аксоны многих клеток слоя объединяются в возвратные волокна, проникая в V слой. Наиболее глубокая часть этого слоя переходит в белое вещество.

Гистопатология и этиология

Нарушения коркового развития представляют собой различные изменения в строении коры головного мозга в результате патологии внутриутробного развития (конкретнее — нарушения клеточного формирования коры). Они могут быть локальными или диффузными, а также могут сочетаться с другими аномалиями головного мозга (патологиями мозжечка, гиппокампа, сосудистыми мальформациями, опухолями ЦНС и др.). Их этиология до конца неизвестна.

К возможным этиологическим факторам можно отнести генетические изменения, химические мутагены, ионизирующую радиацию, вирусные инфекции. Вид порока зависит не от природы повреждающего агента, а от возраста эмбриона.

Пороки головного мозга могут развиться на всех этапах эмбрионального и частично в фетальном периоде. Если «поломка» происходит во время формирования прозэнцефалона (2–3-й месяц внутриутробного развития), то возникают грубые пороки, например, голопрозэнцефалия, формирующаяся в строго фиксированные для ее развития сроки — 22–24-й дни внутриутробного развития. Наибольший интерес для клинициста представляют пороки развития головного мозга, формирующиеся вследствие аномальных процессов развития мозга с 6-й по 20-ю неделю внутриутробного развития:

  • 3‒4-й месяц гестации — процесс пролиферации (начало с 7-й недели);
  • 3‒5-й месяц гестации — центробежная миграция (начало с 8-й недели);
  • 5-й месяц гестации — нейронная организация.

ФКД гистологически проявляется:

  • кортикальной дисламинацией, т.е. нарушением нормальной “слоистости” коры и наличием эктопированных нейронов в белом веществе,
  • наличием диспластических нейронов,
  • наличием баллонных клеток,
  • увеличением размеров клеток (цитомегалией) до размеров (или даже больше) гигантских пирамидных клеток.

Кортикальная дисламинация в той или иной степени выражена при всех типах ФКД, однако наиболее выражена она при ФКД I типа, причем может нарушаться как радиальная (горизонтальная) архитектоника, так и тангенциальная, а при Iс типе наблюдаются оба варианта. Также при первом типе может возникать цитомегалия.

Эктопированные нейроны в белом веществе могут встречаться при различных НКР и имеют невысокий эпилептогенный потенциал.

Гистопатологические находки при ФКД Iа типа (с аномальной радиальной ламинацией). Селективное окрашивание нейронов антителами к NeuN

А: неизмененный неокортекс (для сравнения). В, С (большее увеличение): можно заметить множественные микроколонны нейронов (обозначены стрелками).

Гистопатологические находки при ФКД Ib типа (с аномальной тангенциальной ламинацией). Селективное окрашивание нейронов антителами к NeuN

А: определяется истончение коры и отсутствие нормального разделения слоев. В: нормальная организация слоев с резкой границей между серым и белым веществом. С: полная потеря 4го слоя коры.

Второй тип ФКД характеризуется (в дополнение к нарушениям цитоархитектоники коры) появлением диспластических нейронов при типе IIa, а при типе IIb — диспластических нейронов и баллонных клеток.

Диспластические нейроны имеют следующие отличия от нормальных нейронов:

  • они увеличены в размерах;
  • имеют большие клеточные ядра;
  • характеризуются аномальным накоплением субстанции Ниссля и расположением ее ближе к мембране,
  • а также увеличенным количеством нейрофиламентов в цитоплазме.

Такие дисморфичные нейроны формируют скопления, что приводит к локальному утолщению коры, иногда такие скопления «выпячиваются» в белое вещество.Также стоит заметить, что эти нейроны обладают крайне высоким эпилептогенным потенциалом. В сравнении с неизмененными корковыми клетками эти клетки формируют большее количество синаптических связей при заметном снижении количества «тормозных» ГАМКергических интернейронов.

Скопление диспластических клеток представляет собой патологическую нейрональную сеть, в которой постоянно циркулируют процессы возбуждения. В дополнение к этому у больных с дисплазией IIb типа отмечено нарушение деятельности ГАМКергической системы с изменением количества разных подтипов рецепторов. Этот факт важно учитывать при назначении препаратов, имеющих влияние на ГАМК-рецепторы.

Различие в частоте встречаемости разных подтипов ГАМК-рецепторов в клетках нормальной коры, диспластических нейронах и гетеротопических клетках

Баллонные клетки при ФКД встречаются во всех слоях коры (включая первый) и отличаются увеличенными ядрами, часто — несколькими ядрами с «мостиками» между ними, опалесцирующей цитоплазмой и отсутствием субстанции Ниссля. Интересно, что баллонные клетки также можно найти в кортикальных туберах больных туберозным склерозом.

Гистопатологические и лучевые находки при ФКД IIа типа

А: 18F-FDG-ПЭТ показала область пониженного метаболизма глюкозы в медиальных отделах правой затылочной области (стрелка). В, С: Корональные T2 flair (В) и T1WI (С) МР изображения этой же области — без отклонений от нормы. Срезы выглядят различными из-за разной ориентации (косо корональной на МРТ). D: при микроскопии гистологического образца определяется выраженная кортикальная дисламинация (фактически сохранен только 1-й слой). Е, F: определяются увеличенные в размерах диспластичные нейроны с уплотненной из-за большого количества нейрофиламентов цитоплазмой.

Гистопатологические и лучевые находки при ФКД IIb типа

А: На корональном T2 flair МР-скане определяется участок гипоинтенсивного МР сигнала в кортикально-субкортикальной области, который достигает рога бокового желудочка (трансмантийный признак). В: в отмеченной на МРТ области определяется отсутствие нормальной миелинизации (стрелка). D: при сравнении с контрольным (С) срезом определяется отсутствие перехода между серым и белым веществом вследствие отсутствия нормальной миелинизации белого вещества. F: Увеличенный дисморфический нейрон с крупным ядром и усиленным накоплением субстанции Ниссля. G: при исследовании с антителами к нефосфорилированным белкам нейрофиламентов определяется аномальное накопление NFP в дисморфической клетке. H, I: балонные клетки — ключевой признак ФКД данного типа.

Среди всех вариантов наиболее часто встречающимися являются ФКД Ia и IIb типов.

Клиническая картина

ФКД могут быть диагностированы только по данным нейровизуализационного (МРТ) исследования, верифицированы — гистологически. Клиническая картина позволяет заподозрить данное нарушение, однако специфического клинического паттерна у ФКД нет.

Основным проявлением ФКД является эпилепсия. Реже в качестве основного проявления выступают различные двигательные и когнитивные нарушения.

Эпилепсия при ФКД обычно характеризуется резистентностью к терапии и ранним дебютом. Наиболее частый возраст появления клинических проявлений — в интервале от первых месяцев до 4-х лет. ФКД II типа дебютирует достоверно позже, в диапазоне от младенческого до подросткового возраста. Дебют эпилепсии во взрослом возрасте — редкое, но не казуистическое явление. Описаны случаи начала приступов в возрасте после 50 лет. Нет явного превалирования по признаку пола.

ФКД может проявляться практически всеми видами эпилептических приступов, а также эпилептическими энцефалопатиями. Общими чертами приступов являются:

  • заметный полиморфизм (один вид приступов со временем сменяется другим, затем возвращается и т. д.),
  • наличие фокальных припадков,
  • асимметричность приступов,
  • частое развитие эпилептической энцефалопатии и органического аутизма (что коррелирует с ранним началом приступов),
  • небольшая длительность приступов,
  • вторичная генерализация происходит раньше в сравнении с височной эпилепсией,
  • необычные, демонстративные двигательные феномены, двигательные автоматизмы,
  • «ауры» перед приступами,
  • минимальная постприступная спутанность сознания.

ФКД I типа

Довольно характерным проявлением являются инфантильные спазмы. В этиологии 30 % инфантильных спазмов участвует тот или иной тип нарушения кортикального развития.При ФКД инфантильным спазмам часто предшествуют другие, чаще фокальные «вегетативные» приступы: миоклонические, тонические, окулотонические. Эти приступы иногда можно заметить с первых дней жизни ребенка. Инфантильные спазмы присоединяются после 4‒6 месяцев. Для ФКД более характерны несимметричные спазмы: неравномерное вовлечение конечностей, поворот головы и глаз в сторону, нистагм (очаг располагается контрлатерально быстрому компоненту нистагма).

Характерно нарушение поведения перед приступом, что является проявлениями «ауры»: «замирание» и «сосредотачивание» ребенка, он как будто прислушивается к своим ощущениям; улыбка, смех, реже — внезапный плач, испуг. При локализации очага в затылочной области (наиболее частая локализация Iа типа) аура проявляется зрительными галлюцинациями и иллюзиями, при этом ребенок может закрывать глаза руками, пытаясь избавиться от неприятных ощущений. Дебют любых приступов до 3 месяцев жизни — фактор будущей резистентности и крайне неблагоприятного прогноза.

Периодические спазмы обычно дебютируют в более позднем возрасте. Их характеризует неизменность (приступы не меняют проявлений, не исчезают и не перетекают в другие формы эпилепсии на протяжении многих лет). Приступы возникают серийно, причем каждой серии предшествуют фокальные приступы и нарушения сознания разной степени. Собственно спазмы проявляются серийными приступами с короткими нарушениями аксиальной мускулатуры: кивок, наклон туловища, сведение и разведение рук. Можно заметить ассиметричность спазмов и фокальные проявления в виде наклона глаз и головы в сторону или одностороннего спазма лицевой мускулатуры. Фокальные приступы могут возникать до, после серии спазмов и в серии между «основными» приступами. Длительность серии обычно составляет от 3 до 30 минут.

Среди других проявлений можно отметить фокальные моторные и диалептические приступы, а также вторично-генерализованные приступы. При обширных дисплазиях нередки псевдогенерализованные приступы: атипичные абсансы, эпилептический миоклонус, генерализованные тонические и атонические приступы.

Для ФКД Ia типа характерны: ранний дебют эпилепсии, тяжелая умственная отсталость (что коррелирует с возрастом начала приступов) и врожденные двигательные нарушения (церебральный паралич). Типичная локализация — задневисочно-теменно-затылочная область.

Характерен также феномен распространения эпилептической активности с патологического очага на всю гемисферу или «переброс» на здоровую гемисферу — феномен вторичной билатеральной синхронизации, что обуславливает вторично-генерализованные приступы. Клиническая картина может напоминать синдромы Ленокса-Гасто и Дозе.

Для ФКД Ib типа характерен более поздний дебют и менее тяжелое течение.

ФКД II типа

Заболевание дебютирует, как правило, в более позднем возрасте. Наиболее часто возникают тонические приступы, симметричные или асимметричные, возможно, с дополнительным моторным компонентом. Характерны также приступы, связанные со сном (в т.ч. эпилепсия с электрическим эпилептическим статусом медленного сна).

При вовлечении сенсомоторной коры может развиваться картина Кожевниковской эпилепсии.

Лучевые признаки

Стандартом визуализации ФКД является МРТ. Иногда (чаще в случае предоперационного планирования) используется ПЭТ- и ОФЭКТ-КТ, однако их доступность крайне невысока.

МР-исследование должно проводиться на аппарате с индукцией магнитного поля не менее 1,5 Тесла. Протокол сканирования при подозрении на ФКД должен включать в себя:

  • Аксиальные Т2, Т1, FLAIR, DWI,
  • Сагиттальные Т2,
  • Аксиальные Т2* и/или SWI,
  • 3D-T1,
  • 3D T2/ FLAIR.

Крайне желательно, чтобы протокол поиска ФКД, как и любой вариант “эпилептического протокола”, включал в себя хотя бы одну из названных последовательностей в режиме тонких срезов (1–2мм).

Режим FLAIR не имеет диагностической ценности для детей до 1 года, пока процессы миелинизации волокон головного мозга не завершены. У различных типов фокальной кортикальной дисплазии существует много схожих черт, а отдельные типы при МРТ могут не иметь выявляемых изменений.

Основные черты фокальной кортикальной дисплазии включают:

  • утолщение коры,
  • размытость границ серого и белого вещества с аномальной архитектоникой субкортикального слоя,
  • гиперинтенсивный МР сигнал от белого вещества на T2/FLAIR взвешенных изображениях с или без признаков трансмантийной дисплазии,
  • гиперинтенсивный МР сигнал от серого вещества на T2/FLAIR взвешенных изображениях,
  • изменение структуры борозд и извилин.

Трансмантийная дисплазия (трансмантийный признак) — высокая интенсивность сигнала на T2/FLAIR, который простирается от желудочков к коре. Он также связан с другими особенностями фокальной кортикальной дисплазии, такими как утолщение коры, размытие границы между серым и белым веществом и снижение сигнала на Т1-ВИ.

Основные МР-находки при ФКД:

1A: в правой височной доле определяется участок размытия границы между серым и белым веществом без гиперинтенсивности сигнала на FLAIR. 1В: нерезко выраженное размытие границы между серым и белым веществом в медиальном аспекте правой лобной доли. 2А: области правой центральной борозды определяется утолщение коркового слоя с размытием границы между серым и белым веществом с повышением сигнала на FLAIR. 1В: Выраженное утолщение коры и потеря границы между серым и белым веществом в нижнемедиальнолобной области; области повышения МР сигнала на FLAIR в этой области, охватывающие как корковый слой, так и белое вещество.

МР-изображение в DIR-последовательности: заметное повышение сигнала и утолщение коркового слоя правой лобной области

В отличие от патологов, использующих классификацию Барковича, радиологи чаще пользуются классификацией фокальной кортикальной дисплазии Blumcke (2011), которая учитывает, в первую очередь, локализацию (так как различить гистологические типы по данным МРТ не представляется возможным):

I тип

Локализация

  • Ia тип: локализация обычно ограничена височной долей, в сочетании с атрофией гиппокампа данный тип сейчас относится к IIIa типу по классификации Blumcke.
  • Ib тип: чаще встречается за пределами височной доли.

Структура

размытость границ серого и белого вещества (менее выражена, чем при II типе ФКД), выраженная “сегментарная” или долевая атрофия/гипоплазия с локальной потерей объема белого вещества.

МР сигнал

белое вещество: промежуточно повышенный МР сигнал на T2/FLAIR взвешенных изображениях, сниженный МР сигнал на T1 взвешенных изображениях.

II тип

Локализация

часто встречается в лобных долях, менее часто, по сравнению с ФКД I типа, в височных долях.

Структура

изменение структуры борозд и извилин, выраженная размытость границ серого и белого вещества, утолщение коры.

МР сигнал

  • белое вещество — промежуточно повышенный МР сигнал на T2/FLAIR взвешенных изображениях, обычно более интенсивный, чем сигнал от прилежащей коры;сниженный МР сигнал на T1 взвешенных изображения, локально измененный сигнал может распространяться за пределы коры по направлению к желудочкам (трансмантийный признак), что не характерно для I типа;
  • серое вещество — несколько повышенный МР сигнал на T2 взвешенных изображениях;

кора остается гипоинтенсивной по отношению к повышеному сигналу от белого вещества, на Т2 взвешенных изображениях — более выраженный, чем при I типе

III тип

Фокальная кортикальная дисплазия III типа характеризуется наличием ряда сочетанных нарушений

  • IIIa: сочетается с атрофией гиппокампа,
  • IIIb: сочетается с глионейрональными опухолями (например, с дисэмбриопластическими нейроэпителиальными опухолями),
  • IIIc: с сосудистыми мальформациями,
  • IIId: с инсультом раннего детского возраста.

Учитывая наличие разных классификаций, необходимо указывать, какая именно была использована при формировании заключения (например, “ФКД Iа типа по Blumcke”).

Лечение

Лекарственная терапия

Медикаментозное лечение при ФКД часто неэффективно, причем, если после назначения первого АЭП не произошло улучшения, это говорит о высокой вероятности дальнейшей резистентности к терапии.

При эпилептических спазмах у детей младенческого возраста рекомендуется начинать лечение с вигабатрина или кортикостероидов, при фокальных приступах — с карбамазепина, при псевдогенерализованных — с вальпроатов. При эпилептических спазмах (включая периодические спазмы) у больных ФКД стероиды могут работать хуже, чем вигабатрин. При этом предпочтительнее использовать вигабатрин в высоких дозах в комбинированной терапии (обычно с вальпроатом).

При частых приступах и высоком индексе эпилептиформной активности на ЭЭГ у больных ФКД I типа рекомендуют применение фенитоина и вигабатрина. Поскольку у больных ФКД IIb типа нарушено функционирование ГАМКергических систем с незрелостью ГАМК-рецепторов, следует с осторожностью назначать препараты из группы транквилизаторов и другие вещества, влияющие на ГАМК-рецепторы.

К сожалению, даже при эффективности терапии возможно ухудшение состояния больных. У пациентов с ФКД описаны рецидивы приступов после 2–11 лет лекарственной ремиссии.

Хирургическое лечение

У 50–60 % больных ФКД после хирургического вмешательства эпилептические приступы прекращаются, причем исходы по приступам не зависят от возраста оперированных пациентов.

Исходы оперативного вмешательства существенно хуже у больных ФКД I типа, чем у больных ФКД II типа: 50 % и меньше — достижение ремиссии после операции у 1-й категории пациентов, 70–90 % — во 2-й. Наилучшие результаты хирургического лечения достигаются у больных с ФКД IIb типа. Исходы операции при ФКД I типа во многом зависят от объема резекции. При выполнении фокальных кортикальных или мультилобарных резекций ремиссия приступов наступает лишь у 21 % больных ФКД I типа, а при выполнении гемисферэктомии — у 70 % в течение первых 6 месяцев после операции и у 60 % — в течение 5 лет.

T1 аксиальные и корональные МР-изображения пациента после проведенной анатомической правосторонней гемисферэктомии

При обширных ФКД I типа при отсутствии гемипареза у детей возможно проведение операции в объеме «все, кроме двигательной коры» («everything, but motor»): диссекция всего полушария, за исключением моторной коры и ее связей. Это позволяет максимально «изолировать» диспластическую кору и избежать развития гемипареза. При неудаче данной операции и продолжении приступов выполняется уже полная диссекция пораженного полушария.

Источники

1. Мухин К. Ю. Фокальные кортикальные дисплазии: клинико-электро-нейровизуализационные характеристики //Русский журнал детской неврологии. – 2016..2. Шевченко А. А. Врождённые пороки развития центральной нервной системы (ЦНС): клинико-неврологические аспекты и проблемы пренатальной диагностики //Международные обзоры: клиническая практика и здоровье. – 2014.3. Шевченко А. А. Врождённые пороки развития центральной нервной системы (ЦНС): клинико-неврологические аспекты и проблемы пренатальной диагностики //Международные обзоры: клиническая практика и здоровье. – 20144. Crino P. B. Focal cortical dysplasia //Seminars in neurology. – Thieme Medical Publishers, 20155. Wong-Kisiel L. C. et al. Double inversion recovery magnetic resonance imaging in identifying focal cortical dysplasia //Pediatric neurology. – 2016.6. Colombo N. et al. Focal cortical dysplasias: MR imaging, histopathologic, and clinical correlations in surgically treated patients with epilepsy //American Journal of Neuroradiology. – 2003.7. Widdess-Walsh P. et al. Electro-clinical and imaging characteristics of focal cortical dysplasia: correlation with pathological subtypes //Epilepsy research. – 2005.8. Barkovich A. J. et al. A developmental and genetic classification for malformations of cortical development //Neurology. – 2005.9. A.Prof Frank Gaillard et al. Focal cortical dysplasia. Radiopaedia.org (https://radiopaedia.org/articles/focal-cortical-dysplasia)10. Alami B. et al. Magnetic resonance imaging findings and Spectrum of Etiologies in children epilepsy //European Congress of Radiology. – 201511. radiographia.info/article/fokalnaya-kortikalnaya-displaziya12. 24radiology.ru/golova-i-sheya-2/klassifikatsiya-vrozhdyonnyh-porokov-razvitiya-tsentralnoj-nervnoj-sistemy/13. Kabat J., Król P. Focal cortical dysplasia–review //Polish journal of radiology. – 2012

medach.pro

Фокальная кортикальная дисплазия: головного мозга у взрослого

Под фокальной кортикальной дисплазией понимают заболевание, при котором возникают изменения в тканях мозга человека. Данная болезнь развивается еще при нахождении ребенка в утробе матери. Как она развивается, и как ее лечат?

Причины

Возникновение фокальной корковой дисплазии происходит еще при внутриутробном развитии плода. Патология обусловлена нарушением окончательного формирования церебральной коры. В результате этого в головном мозге появляются участки с атипичными структурами. Мозговые ткани отличаются утолщенностью, извилины становятся более плоскими.

Патологический процесс развивается примерно за месяц-полтора до рождения ребенка.

Спровоцировать неправильно развитие тканей мозга могут факторы, которые влияют на будущую маму во время вынашивания ребенка, к примеру, вредные привычки, радиация, гормональные сбои и прочее.

Виды патологии

Фокальная корковая дисплазия бывает трех типов:

  1. Первый. Наблюдается очаговое изменение архитектоники коры головного мозга.
  2. Второй. Выявляется локальное нарушение цитоархитектоники, при котором появляются атипичные нейроны и баллонные клетки. Такой вид патологии поражает в большинстве случаев левую или правую лобную долю.
  3. Третий. Вторичная форма изменений архитектоники коры мозга, возникающая как следствие других болезней, к примеру, склероза, энцефалита, инфекционных патологий.

Какой конкретно тип развивается у пациента, доктор определяет при обследовании.

Симптомы

Фокальная корковая дисплазия проявляется в основном приступами эпилепсии. Они характеризуются кратковременностью, так как длятся меньше минуты. Иногда встречаются ложные приступы.

Также у пациентов наблюдается спутанность сознания после окончаний эпилепсии. Возможны внезапные падения, нарушение координации движений.

Диагностика

Для выявления фокальной корковой дисплазии применяют магнитно-резонансную томографию. МРТ осуществляется по специальной методике. Она помогает обнаружить даже минимальные изменения в структуре коры головного мозга. Для правильной расшифровки результатов обследования требуется помощь опытного и квалифицированного рентгенолога.

Также больным назначают электроэнцефалографию. Она позволяет выявить эпилептическую активность головного мозга, как в момент приступа, так и вне него.

Для определения участка, где начинается приступ эпилепсии, используют с помощью ПЭТ, которое совмещают с томографией. При проведении такого обследования больному вводят специальный препарат сразу же после первого пароксизмального разряда.

Лечение

Для лечения фокальной корковой дисплазии используют противосудорожные препараты. Они помогают предотвращать приступы эпилепсии. Но бывает так, что данные медикаменты отказываются недостаточно сильными и не справляются со своей задачей. В этом случае принимается решение о проведении оперативного вмешательства.

В зависимости от того, какая область головного мозга поражена, и насколько распространен патологический процесс, применяют одну из следующих методов хирургического вмешательства:

  • Селективная резекция эпилептогенной области.
  • Классическая резекция височной доли или иных частей головного мозга.
  • Тэйлорированная резекция.

После операции нередко наблюдаются стойкие нарушения неврологического характера. Точных мер по предотвращению развития фокальной кортикальной дисплазии тейлора нет, потому что неизвестно, что именно вызывает это заболевание. Чтобы при внутриутробном развитии не возникало никаких нарушений, будущим мамам следует внимательно следить за своим здоровьем.

opake.ru

Фокальные кортикальные (корковые) дисплазии

… являются одной из самых частых находок при нейрорадиологическом исследовании детей, страдающих эпилепсией.Пороки развития (или мальформации) коры головного мозга являются одной из наиболее частых причин фармакорезистентной симптоматической эпилепсии и объектом хирургического лечения. В этой группе на первом месте по значимости находятся фокальные кортикальные дисплазии (ФКД), которые представляют из себя локальный порок развития коры головного мозга в виде нарушения архитектоники коры, наличия патологических клеточных форм и эктопированных нейронов, и которые часто приводят к манифестации эпилепсии у детей и взрослых (признаки ФКД встречаются более чем у 25% больных с локализационно-обусловленными формами эпилепсии).

По данным Barkovich A.J. (2005), ФКД является результатом нарушений нейронной и глиальной пролиферации, а также процессов нейронной миграции и корковой организации. Указанные нарушения приводят к образованию локального участка коры, характеризующегося патологической утолщенностью, нарушенной ориентацией корковых слоев, аномальными нейронами и резкой уплощенностью извилин. ФКД может локализоваться в [!!!] любых отделах коры головного мозга и распространяться за пределы одной доли. При ФКД часто встречается поломка в гене TSC1, которая считается причиной туберозного склероза. Белок, кодируемый TSC1, известен в качестве части mTOR, участвующего в клеточном росте, апоптозе и регуляции клеточного цикла, механизм его участия в нарушении клеточной миграции до сих пор не выяснен. Исследователи предполагают, что патогенез ФКД связан с отсутствием или нарушением поздних фаз кортикогенеза: задержка дегенерации клеток нервного валика и нервной пластинки вместе с усиленной пролиферацией кортикальных нейронов. Большинство клеток нервного валика дегенерируют за 4 – 6 недель до рождения плода, что совпадает по времени с повышением дифференциации коры и белого вещества. В дальнейшем, при нормальном гистогенезе, перивентрикулярные глиальные радиальные клетки прикрепляются к хвостовым отросткам корковых пирамидных нейронов и мигрируют в направлении коры, где трансформируются в протоплазматические астроциты. Это объясняет, почему баллонные клетки корковых дисплазий обладают морфологическими и иммуно-гистохимическими характеристиками клеток радиальной глии. При этом сроки нарушения кортикогенеза коррелируют со степенью тяжести дисгенезий. Нарушения, возникающие в поздней части второго или в начале третьего триместра беременности ведут к развитию крайне тяжелых форм, таких как гемимегалэнцефалия, в то время как нарушения дифференциации и миграции нейронов в периоде, близком к родам, ведут к формированию кортикальных дисплазий. В отличие от других форм нарушения нейроонтогенеза ФКД всегда имеет фокальный характер с преимущественной локализацией в лобных и височных отделах мозга.

Основным патогенетическим фактором эпилептогенеза при дисплазиях считают морфологические изменения нейронов с изменением их чувствительности к афферентным стимулам. Основные нозологические критерии судорожных пароксизмов при ФКД (Шестова Е.П., Аномалии головного мозга (миграционные нарушения) у детей: клинико-радиологические проявления / Международн. неврол. журн. 2005. № 4 (4)):

    ■ эпиприпадки кратковременны (не более 1 мин);■ сложные парциальные припадки с минимальными явлениями постприступнойспутанности;

    ■ вторичная генерализация припадков происходит быстрее, чем при височной эпилепсии;

    ■ демонстративные и необычные двигательные феномены;■ высокая частота автоматизмов в начальной фазе припадков;■ частые внезапные падения.
В 2011 году Международная лига против эпилепсии (ILAE) во главе с I. Blümcke разработала (новую) классификацию ФКД, учитывающую последние международные данные гистологических и клинических исследований. Согласно ей было выделено три типа данной патологии
    ■ для ФКД I типа характерно нарушение цитоархитектоники коры полушарий большого мозга. Данное нарушение носит название дисламинации; выделяют три типа нарушения ламинации: радиальный (Iа тип), тангенциальный (Ib тип), смешанный (Ic тип); ■ ФКД II типа характеризуется сочетанием нарушения ламинации и наличием дисморфических нейронов; выделяют две подгруппы данного типа ФКД: IIа - сочетание нарушения ламинации и дисморфических нейронов; IIb - к вышеперичисленным нарушениям добавляется наличие баллонных клеток; ■ ФКД III типа характеризуется сочетанием нарушения кортикальной ламинации с другими локальными патологическими изменениями в головном мозге; так, ФКД IIIа типа, как правило, сопутствуют склерозу гиппокампа; IIIb тип сочетается с глиальными или глионевральными опухолями и располагается вблизи них; тип IIIc обнаруживается в непосредственной близости от сосудистых мальформаций (каверномы, артериовенозные мальформации - АВМ, лептоменингеальная сосудистая мальформация, телеангиэктазия, менингиоангиоматоз); IIId тип характеризуется широким спектром других поражений головного мозга, полученных в раннем детском возрасте (травматические поражения, постишемические, постгеморрагические глиальные рубцы, воспалительные и инфекционные поражения).
Ведущим методом диагностики ФКД остается МРТ. Типичными МР-признаками ФКД являются следующие (без детализации режимов сканирования): усиление сигнала от серого вещества, усиление сигнала от белого вещества (от коры до стенки желудочка), отсутствие четкой границы между серым и белым веществом, утолщение коры клиновидной формы (с вершиной, направленной в сторону перивентрикулярной зоны) и др. Нейрофизиологические методы обследования (например, ЭЭГ) также занимают особое место в диагностике эпилептогенных поражений, вызванных ФКД. При этом поражение можно считать эпилептогенным только в том случае, если в той же области регистрируется начало пароксизмального разряда (зона начала приступа). Иногда между приступами на ЭЭГ отмечаются необычные и чрезвычайно активные фокальные эпилептические разряды в виде повторяющихся спайков.

Зона начала приступа также может быть определена и при помощи субтракционной иктальной однофотонной эмиссионной томографии, совмещенной с МРТ-изображениями (SISCOM). Метод состоит в том, что радиофармпрепарат вводят непосредственно сразу после возникновения пароксизмального разряда. Пароксизмальный разряд сопровождается усилением микроциркуляции в коре, что сопровождается накоплением препарата в зоне начала приступа, которая локализуется по данным МРТ. Данный метод особенно ценен при несоответствии локализации поражения по данным МРТ и зоны инициации приступов, а также при МР-негативных формах ФКД (но следует иметь в виду, что зона начала приступа в большинстве случаев меньше зоны поражения и не дает представления о его границах).

Один из признаков эпилептогенного поражения - наличие постоянной интериктальной активности - наиболее точно (и не инвазивно) позволяет определить магнитоэнцефалография, которая хорошо выявляет источники эпилептической активности, расположенные на конвекситальной поверхности полушарий, и менее чувствительна к источникам в гиппокампе, что связано с анатомическими особенностями данной структуры. Более точное определение границ зоны генерации иктальной и интериктальной активности (ирритативной зоны) возможно при применении инвазивной регистрации электрокортикограммы - инвазивного субдурального мониторинга, который позволяет не только локализовать зону начала приступов и зону ирритации, но и составить индивидуальную карту функционально значимых зон в коре мозга пациента (мэппинг коры) во избежание их повреждения в ходе операции (в проведении инвазивных исследований нуждаются не менее 50% больных ФКД - кандидатов на хирургическое лечение). Регистрацию активности неокортикальных отделов осуществляют с помощью пластинчатых (субдуральных) электродов. Для их имплантации (с помощью стереотаксического метода) требуется краниотомия, размеры которой зависят от размеров электродных пластинок и зоны, которую предполагается исследовать.

Примерно у 50 - 70% больных фармакорезистентной эпилепсией, ассоциированной с ФКД, прекращения клинически проявляющихся приступов удается добиться с помощью хирургического лечения. Основной задачей хирургии симптоматической эпилепсии является удаление или деафферентация зоны коры, активность которой обеспечивает возникновение приступа (эпилептогенной зоны). При этом методики оперативных вмешательств должны обеспечивать возможность максимально радикального удаления пораженной ткани при минимальной травматизации функционально-значимых областей коры и проведении адекватного интраоперационного нейрофизиологического контроля (при его необходимости). Операции эффективны при единичных, хорошо локализуемых поражениях; наличие билатеральных и распространенных эпилептогенных поражений, которые не могут быть удалены радикально, является противопоказанием к хирургическому лечению. В литературе представлены разные подходы к планированию резекционных вмешательств, которые условно можно разделить на 3 варианта:

    ■ 1 - применение селективных резекций визуализируемой зоны поражения (lesionectomy); в эту же группу могут быть включены селективные резекции гиппокампа при его изолированных поражениях; ■ 2 - стандартизированные резекции - лобэктомии (применяются при височных поражениях, реже - при затылочных и лобных поражениях); ■ 3 - тэйлорированные резекции (от англ. tailoring - выкраивание) - резекции в границах распространения интер-иктальной активности, которые определяются при дооперационном инвазивном исследовании и интраоперационной электро-кортикографии.
Для лечения распространенных мультилобарных и гемиполушарных поражений, обусловленных кортикальной дисплазией (как правило, в сочетании с другими пороками коры) применяют деафферентационные операции, которые направлены на пересечение связей от пораженной коры (иногда с частичным удалением пораженных отделов). При поражении всего или большей части полушария применяют функциональную гемисферотомию (предложенную T. Rasmussen в 1983 г.) с различные модификации данной операции (при любой из этих операций пересекают связи от коры всего пораженного полушария). Необходимыми условиями выполнения гемисферотомии является отсутствие речевых зон в пораженном полушарии и грубые нарушения моторной функции кисти. Гемианопсия, являющаяся неизбежным последствием операции, как осложнение не рассматривается. Для больных с локализацией эпилептогенного поражения в задних отделах полушария и сохранностью моторной функции кисти предложена методика геми-гемисферотомии или сочетания темпоральной лобэктомии и парието-окципитальной деафферентации.Основным фактором, определяющим эффективность хирургического лечения, является радикальность удаления области (или деаффернетации областей) ФКД: при полном удалении зоны поражения прекращение приступов наблюдается более чем у 70% больных, при частичном - у 20%. Важным предиктором прекращения приступов является отсутствие регулярной эпилептической активности в окружающей коре после завершения резекции. При сочетании ФКД с внутримозговыми опухолями или гиппокампальным склерозом для достижения контроля над приступами необходимо удаление как «основного» поражения, так и зоны дисплазии.Развитие стойких (выявляемых через 6 - 12 месяцев) неврологических нарушений при хирургии ФКД отмечают в 2% наблюдений, при распространенных поражениях их число может достигать 6%. Нарушения высших корковых функций после резекционных операций, как правило, носят транзиторный характер и проявляются в основном при нейропсихологическом обследовании. Риск появления стойких (выявляемых более чем через 6 месяцев) нарушений выше при лобэктомиях и операциях вблизи функциональнзначимых зон. Мультимодальные исследования и инвазивное нейрофизиологическое картирование до и во время операции позволяют снизить риск появления стойких нарушений.Дополнительная литература:

1. статья «Кортикальные дисплазии как эпилептогенные поражения» А.Ю. Степаненко, ГБОУЗ Городская клиническая больница № 12 Департамента Здравоохранения г. Москвы (журнал «Нейрохирургия» № 3 - 2013) [читать];

2. статья «Фокальные корковые дисплазии: алгоритм предоперационного обследования» Айвазян С.О., ГУ Научно-практический центр медицинской помощи детям ДЗ г. Москвы (журнал «Эпилепсия и пароксизмальные состояния» Том 4 №2 2012) [читать];

3. статья «Кортикальные дисплазии и эпилепсия» О.В. Кистень, В.В. Евстигнеев (Белорусская медицинская академия последипломного образования), Н.Н. Мисюк (РНПЦ психического здоровья), А.И. Антоненко (5-я городская клиническая больница г. Минска) [читать];

4. статья «МРТ-диагностика мальформаций кортикального развития, аномалий дивертикуляции головного мозга плода» А. Д. Халиков, Т. Н. Трофимова, Санкт-Петербургский государственный университет, Санкт-Петербург, Россия (Медицинский академический журнал, 2013 г., ТОМ 13, №1) [читать];

5. статья «Визуализация диспластических субстратов мозга у детей с эпилепсией» А.А. Алиханов, Б.Н. Рыжков, А.А. Демушкина, Российская детская клиническая больница, Москва, Россия (журнал «Нейрохирургия и неврология детского возраста» №1 - 2010) [читать];

6. статья «Хирургическое лечение симптоматической височной эпилепсии» А.Ю. Степаненко, Кафедра неврологии и нейрохирургии РГМУ, городская клиническая больница № 12 Департамента Здравоохранения г. Москвы (журнал «Нейрохирургия», № 2 - 2012) [читать];

7. статья «Аномалии развития ЦНС: фокальная корковая дисплазия с шизэнцефалией и билатеральным перисильвиарным синдромом» И.А. Садеков , Т.В. Терменжи , И.В. Садекова, Л.В. Петренко, Н.А. Байбекова (журнал «НЕЙРОNEWS» № 1 (56) – 2014 [читать];

8. статья «Светооптические и ультраструктурные характеристики фокальных корковых дисплазий человека» А.Р. Ситников, Ю.А. Григорян, Г.О. Вербицкая, Л.П. Мишнякова (ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздравсоцразвития России), О.П. Попова (ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России, Москва); журнал «Архив патологии» № 5 - 2012 [читать];

9. статья «Современные подходы к диагностике с помощью магнитно-резонансной томографии эпилептогенных и сопряженных с ними поражений головного мозга» Перепелова Е.М., Перепелов В.А., Меркулова М.С., Синицын В.Е.; ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва; ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, Москва; ФГАУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России, Москва (журнал «Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика» спецвыпуск №1, 2018) [читать]

Page 2

laesus_de_liro

Кофеин - одно из наиболее широко и регулярно употребляемых природных биологически активных соединений, известное с древних времен. Свое название кофеин получил от одного из главных источников происхождения – бобов кофе (кофе содержит свыше 1000 компонентов, которые могут влиять на здоровье человека). Другие до сих пор применяемые названия кофеина (теин, матеин, гуаранин) происходят от других его растительных источников (листья чая, трава мате, плоды гуараны). С точки зрения химии, фармакогнозии и фармакологии кофеин - это алкалоид пуринового ряда, 1,3,7-триметилксантин, содержащийся в листьях чая (около 2%), семенах кофе (1–2%), орехах кола и относящийся одновременно к двум фармакологическим группам: «Психостимуляторы» и «Аналептики».Есть разные точки зрения на полезность потребления кофеина, каждая из которых подтверждается медицинскими наблюдениями, от утверждений о «бесконечном разнообразии полезных эффектов для ума, тела и духа» до предупреждений об опасности потребления кофеина, который действует подобно классическим наркотикам.

Кофеин, никотин и алкоголь составляют «легальную триаду» психоактивных веществ (ПАВ). Их употребление, при определенном ограничении доступности двух последних веществ для отдельных групп населения, не преследуется законом в России, Европе, США и других развитых странах.

Кофеин содержится во многих пищевых продуктах и напитках: кофе, чае, какао-содержащих продуктах (какао, темный и молочный шоколад, шоколадные молоко, йогурт, торты, конфеты и др.), матэ, содовой воде (7-Up, Fanta, Tonic Water, Cola-содержащие напитки: Coca-Cola, Pepsi Cola, Afri Cola, Coke Zero и др.), , некоторых алкогольных напитках, диетических добавках, замороженных десертах, чипсах, жевательных резинках и др. В последнее время в молодежной среде стремительно набирают популярность содержащие кофеин энергетические напитки (Red Bull, Adrenaline Rush и др.) - «энергетики», «энергодринки», «энерготоники») и «энергетические выстрелы» («заряды энергии»).Как лекарство, кофеин входит в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов Российской Федерации (РФ). В инструкции по медицинскому применению лекарственного препарата кофеин-бензоата натрия (международное непатентованное наименование – кофеин) перечислены следующие показания: снижение умственной и физической работоспособности, сонливость, головная боль сосудистого генеза (в том числе мигрень), умеренная артериальная гипотензия, угнетение дыхания (в том числе при легких отравлениях наркотическими анальгетиками и снотворными лекарственными средствами, оксидом углерода, при асфиксии новорожденных), восстановление легочной вентиляции после использования общей анестезии, цилио-хориоидальная отслойка у взрослых. В Государственном реестре лекарственных средств РФ имеется 127 записей лекарственных препаратов (в основном комбинированных), содержащих кофеин, для лечения острых респираторных заболеваний, гриппа, кашля, мигрени, судорог, рвоты, для улучшения мозгового и периферического кровообращения.В косметологии кофеин нашел широкое применение в качестве активного компонента для лечения целлюлита, проведения мезотерапии, в средствах для макияжа, для стимуляции кровообращения кожи и роста волос (шампуни, кремы, биологи- чески активные добавки). Кроме того, кофеин используется в спортивной медицине для снижения веса и в качестве допинга. 74% спортсменов элитного уровня сообщают о приеме кофеина до начала соревнований. В период соревнований Международный олимпийский комитет ограничивает использование спортсменами кофеина, фиксируя его предельно допустимый уровень в моче - 12 мкг/мл.К противопоказаниям по медицинскому применению кофеин-бензоата натрия относятся: гиперчувствительность (в том числе к другим ксантинам), тревожные расстройства (агорафобия, панические расстройства), органические заболевания сердечно-сосудистой системы (в том числе острый инфаркт миокарда, атеросклероз), пароксизмальная тахикардия, частая желудочковая экстрасистолия, артериальная гипертензия, нарушения сна, детский возраст до 12 лет (при терапии утомляемости, сонливости), детский возраст до 18 лет (для субконъюнктивального введения); с осторожностью: глаукома, повышенная возбудимость, пожилой возраст, эпилепсия и склонность к судорожным припадкам, беременность и период лактации.

Основной эффект кофеина - стимуляция центральной нервной системы (ЦНС). Рассмотрим механизм указанного эффекта кофеина в упрощенном виде. Главной мишенью действия кофеина в физиологически значимых концентрациях являются аденозиновые рецепторы - кофеин, проявляя сродство к последним, их блокирует для взаимодействия с аденозином (общепринято, что кофеин является конкурентным антагонистом аденозина, взаимодействуя с рецепторами А1 и А2а). Эффект самого аденозина в отношении ЦНС, проявляется через взаимодействие с аденозиновыми рецепторами нейронов и заключается в замедлении («торможении») выброса медиаторов, которые передают нервные импульсы от одной нервной клетки до другой. В этом заключается успокаивающий («тормозящий») эффект аденозина на организм (без успокаивающего и управляющего эффектов аденозина нервные клетки продолжают быстро возбуждаться). Таким образом, кофеин блокируя действие аденозина, оказывает стимулирующее действие на ЦНС.

Более подробно о механизмах и эффектах воздействия аденозина на ЦНС Вы можете узнать, прочитав:

1. статью «Аденозин и P1-пуринергические рецепторы ЦНС» Ю.В. Киселевский, Н.А. Оганесян, Гродненский государственный медицинский университет (Журнал ГГМУ № 1 - 2003) [читать];

2. патент на изобретение (Лекарственное средство, предназначенное для лечения или предупреждения заболеваний, связанных с аденозиновыми рецепторами, связанных с аденозиновым рецептором A2а) [читать].

Помимо вышеизложенного, кофеин также стабилизирует передачу в дофаминергических синапсах (психо-стимулирующие свойства), в бета-адренергических синапсах гипоталамуса и продолговатого мозга (повышение тонуса сосудодвигательного центра), в холинергических синапсах коры (активация корковых функций) и продолговатого мозга (возбуждение дыхательного центра), в норадренергических синапсах (усиление физической активности, анорексия).

Обратите внимание! При длительном применении кофеина в нейронах образуются «новые» аденозиновые рецепторов и действие кофеина постепенно уменьшается (как адаптация к уменьшению не блокированных кофеином аденозиновых рецепторов). Однако при внезапном прекращении введения кофеина аденозин занимает все доступные рецепторы (в том числе и вновь образованные), что может привести к усилению торможения с явлениями утомления, сонливости, депрессии и др.

Результаты эпидемиологических исследований, полученных преимущественно у здоровых взрослых людей, свидетельствуют о широком диапазоне чувствительности к кофеину в популяции, которая может быть связана с полиморфизмом генов (см. далее), участвующих в фармакодинамике и фармакокинетике кофеина. Кофеин и особенно его водорастворимые соли после приема внутрь быстро и практически полностью (99%) всасываются из желудочно-кишечного тракта (преимущественно в кишечнике). Темпы абсорбции кофеина возрастают с увеличением его дозы, и нет значимого эффекта первого прохождения. На абсорбцию кофеина не влияют ни гендерные отличия, ни генетические особенности, ни болезни печени, ни прием пищи, лекарств, включая алкоголь. После введения однократной пероральной дозы кофеина (4 мг/кг) максимальная концентрация (Cmax) кофеина определяется в плазме крови через 15 - 45 мин и сохраняется около 2 часов. При употреблении кофеина в дозах от 1 до 2 мг/кг его концентрация у человека в крови достигает значений от 1 до 2 мкг/мл, при употреблении доз от 3 до 5 мг/кг – концентрация кофеина в сыворотке становится 5 мкг/мл. Достижение и удержание Cmax кофеина после принятого внутрь и внутривенного введения препарата примерно одинаковы.

Считается, что большинство регулярных потребителей кофеина титруют свое потребление таким образом, чтобы поддерживать уровни кофеина в плазме, максимально увеличивающие положительные эффекты (повышение умственной работоспособности, ускорение времени реакции, увеличение двигательной активности, уменьшение утомления и сонливости) и минимизируют негативные, противоположные тем, которые изначально вызывает кофеин (ощущение усталости, сонливости, головная боль, тошнота, редко - рвота и т. д.), то есть связанные с симптомами отмены. Распознавание поведенческих эффектов кофеина (например, повышение когнитивных функций, бдительности, времени реакции) у некоторых субъектов происходит уже в его дозах 10 мг.

В зависимости от сорта и степени обработки кофейных зерен одна чашка натурального кофе содержит от 60 до 120 мг кофеина, а такая же чашка растворимого кофе - от 40 до 80 мг. Смертельная доза кофеина - 10 г. Такое его количество содержится в 100 чашках кофе.

Содеpжание кофеина в различных продуктах:

Вид кофе - mg кофеина:

    ■ по европейски - 115 - 175; ■ черный - 80 - 135; ■ растворимый - 65 - 100; ■ черный, декофеинизированный - 3 - 4; ■ растворимый, декофеинизированный - 2 - 3.
Вид чая - mg кофеина:
    ■ холодный - 70; ■ черный - 60; ■ черный, U.S. - 40; ■ растворимый - 30.
Отклонения в количестве кофеина на 1 чашку кофе или чая очень велики, даже если напиток готовится одним и тем же человеком, с одинаковым оборудованием, рецептом, компонентами, день за днем.

Продукт – вес (g) - mg кофеина:

    ■ шоколад с наполнителем - 28g - 15;■ 3 чайных ложки («с верхом») шоколадного порошка ~225g - 8;■ 2 сторовых ложки шоколадного сиропа ~225g - 5; ■ 1 упаковка (порция) какао ~225g - 5.
По данным Амеpиканской Hациональной Ассоциации Производителей Безалкогольных Hапитков, в банке газировки (~340ml) содержится следующее количество кофеина (в миллигpаммах):
    ■ Mountain Dew - 54.0; ■ Canada Mountain Dew - 0;■ Coca-Cola - 45.6;■ Diet Cola - 45.6;■ Shasta Cherry Cola - 44.4;■ Dr. Pepper - 39.6;■ Pepsi Cola - 38.4;■ Diet Pepsi - 36.0;■ RC Cola - 36.0;■ Diet RC - 36.0;■ 7 Up - 0.
Являясь липофильным веществом, кофеин быстро распределяется во всех жидкостях и тканях организма, легко проникает через гематоэнцефалический барьер, плаценту и другие гистогематические барьеры, в норме, не накапливаясь в тканях или органах. При употреблении кофеина женщиной в период беременности концентрация кофеина в ее крови и в крови и тканях плода уравниваются. В период лактации у женщины кофеин выделяется с грудным молоком в концентрации приблизительно 75% от содержания в плазме крови матери, в зависимости от принятой ею дозы.98% кофеина подвергается биотрансформации в печени (деметилируется, окисляется) с образованием метаболитов (параксантин, теобромин, теофиллин, 1,3,7-триметилмочевая кислота, 1-метилксантин, 1-метилмочевая кислота, 5-ацетиламино- 6-формиламино-3-метилурацил, 1,7-диметилмочевая кислота). Основным метаболитом кофеина в организме человека (70 - 80%) является параксантин (1,7-диметилксантин).Период полувыведения (Т1/2) кофеина у здоровых взрослых некурящих людей равен в среднем 4 - 5 ч, у беременных 10 - 20 ч, у доношенных новорожденных - около 80 ч, у недоношенных - 97,5 ч, у ребенка 7-месячного возраста достигает значений взрослого человека, у детей 6 - 13 лет - 2,3 ч. По сравнению с кофеином параксантин, теобромин и теофиллин имеют более длительный Т1/2. Кофеин и его метаболиты выводятся преимущественно почками, в неизмененном виде у взрослых около 1 - 3%, у новорожденных – около 85%.К основным кофеин-метаболизирующим ферментам относятся: изофермент системы цитохрома Р450 1А2 (CYP1A2), N-ацетилтрансфераза 2 (NAT2) и ксантиноксидаза (ХО), активность которых можно определить путем измерения уровней метаболитов кофеина в моче. У человека фермент CYP1A2 кодируется геном CYP1A2 . Ген CYP1A2 находится в 15 хромосоме, локусе 15q24.1. Экспрессия и активность CYP1A2 (а соответственно чувствительность к кофеину и объем его потребления) может значительно (в 10 - 200 раз) отличаться у разных людей, что отражает генетически детерминированные различия в конститутивной и/или индуцибельной экспрессии гена CYP1A2. Около 10% населения в целом - это носители гена с повышенной ферментативной активностью, или «быстрые» метаболизаторы кофеина, которые, скорее всего, потребляют более 400 мг кофеина в день, в то время как люди с геном CYP1A2, кодирующим нормальную активность, являются «медленными» метаболизаторами кофеина, и которые, как правило, потребляют менее 100 мг кофеина в день. Под действием различных факторов генетически детерминированная активность CYP1A2 может изменяться, замедляя или ускоряя метаболизм кофеина. Индукция CYP1A2 активности была описана вследствие воздействия табакокурения, диетических факторов (полиароматические углеводороды, образующиеся при жарке мяса на гриле), некоторых лекарственных препаратов (рифампицин, ингибиторы протонной помпы) и др. Было показано, что ежедневное потребление трех чашек кофе повышает активность CYP1A2, и поэтому у лиц, злоупотребляющих приемом кофе, имеется более высокая активность CYP1A2 по сравнению с теми, кто пьет мало кофе. При заболеваниях при хроническом гепатите отмечено повышение активности CYP1A2, при циррозе – ее снижение. Хинолоновые антибиотики, карбамазепин, изониазид, алкоголь, флувоксамин, сертралин, пароксетин, грейпфрутовый сок, имбирь, овощи семейства крестоцветных относятся к ингибиторам активности CYP1A2, в результате их использования замедляется метаболизм кофеина, удлиняется Т1/2 кофеина. Снижение клиренса (выведения из организма) кофеина отмечено у женщин, использующих оральные контрацептивы, в отличие от женщин, не принимающих оральные контрацептивы.Кофеин и боль. Кофеин, как адьювант, широко используют в комбинированных болеутоляющих лекарственных препаратах, например, Каффетин, Колдрекс, Пливалгин, Солпадеин, Пенталгин, Седалгин, Тримол, Цитрамон, Цитропак и т.д. (средство, которое добавляют в лекарство для улучшения его действия, называют адьювантом [вспомогательным]). Установлено, что кофеин в составе комбинированного препарата, влияя на липооксигеназный путь превращения арахидоновой кислоты, способствует умеренному повышению противовоспалительной активности (а значит и способствует и снижению выраженности боли). Кроме того, терапевтическое действие кофеина обусловлено ингибированием фосфодиэстеразы, которая инактивирует вторичный посредник - цАМФ. В результате изменяется концентрация ионов кальция в гладких мышцах, что сопровождается расширением сосудов головного мозга.

Кофеин часто используют в составе безрецептурных комбинированных болеутоляющих лекарственных средств. Считают, что добавление кофеина к таким широко применяемым анальгетикам, как парацетамол, ибупрофен, ацетилсалициловая кислота способствует повышению анальгезирующего эффекта. Однако доказательства, подтверждающие это, ограничены и зачастую основываются на неадекватных сравнительных исследованиях. Однако доказательства, подтверждающие это, ограничены и зачастую основываются на неадекватных сравнительных исследованиях. В связи с этим авторы нового систематического обзора Кокрановского сотрудничества «Кофеин для усиления действия анальгетиков при остром болевом синдроме у взрослых» (Derry C.J. et al., 2012) оценили анальгезирующий эффект комбинации анальгетик + кофеин по сравнению с таковым анальгетика в той же дозе при остром болевом синдроме. В результате всеобъемлющего поиска опубликованных и неопубликованных результатов релевантных клинических исследований авторы идентифицировали и включили в систематический обзор данные 19 рандомизированных двойных слепых клинических испытаний (7238 участников) надлежащего методологического качества. В большинстве исследований применяли парацетамол или ибупрофен, а доза кофеина составляла 100 - 130 мг. В исследованиях принимали участие пациенты с головной болью напряжения и мигренью, болевым синдромом после хирургических стоматологических вмешательств, эпизиотомии и родов, а также с альгодисменореей, острой болью в горле (тозиллофарингит). В качестве основных оценок анальгезирующей эффективности вмешательств авторы обзора использовали количество пациентов, достигших снижения выраженности болевого синдрома по меньшей мере на 50% максимально возможного в течение 4 - 6 ч, или оценивших эффективность лечения как хорошую или отличную, или отметивших отсутствие головной боли через 2 ч. В результате объединенного анализа данных установлено небольшое, но статистически значимое усиление болеутоляющего действия анальгетиков при добавлении кофеина в дозе ≥100 мг (примерно такое его количество содержится в чашке кофе). Этот эффект не зависел от патологического состояния, вызвавшего болевой синдром, или применяемого анальгетика. В результате добавления кофеина к анальгетику хорошего уровня анальгезии (как минимум 50% максимально возможного) удалось достичь дополнительно у 5 - 10% участников; в результате показатель NNT составил около 15. В контексте данного обзора NNT (Number Needed to Treat) - это число больных с острым болевым синдромом, которых необходимо лечить комбинацией анальгетик + кофеин, чтобы достичь хорошего уровня анальгезии у 1 больного. Таким образом, применение кофеина (≥100 мг) сочетанно с широко применяемыми анальгетиками (парацетамол или ибупрофен) обеспечивает небольшое (на 5–10%), но значимое увеличение доли пациентов с острым болевым синдромом, у которых удается достичь хорошего уровня анальгезии (Derry C.J., Derry S., Moore R.A. (2012) Caffeine as an analgesic adjuvant for acute pain in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 3. Art. No.: CD009281. DOI: 10.1002/14651858.CD009281.pub2).

Следует заметить, что кофеин оказывает сложное, зачастую противоположное влияние на сердечно-сосудистую систему. Стимулируя сосудодвигательный центр, кофеин повышает тонус сосудов, а при непосредственном влиянии на гладкие мышцы сосудов снижает их тонус, что должно обусловит снижение артериального давления (АД). Таким образом, кофеин оказывает неоднозначное влияние на разные сосудистые области и на АД, поскольку оно зависит от кардиотропного, центрального и прямого сосудистого эффектов препарата. Так, например, коронарные сосуды чаще всего расширяются благодаря прямому спазмолитическому эффекту. Вместе с тем мозговые сосуды несколько тонизируются. Последнее, по-видимому, объясняет благоприятное влияние кофеина при мигрени. В настоящее время существуют лишь единичные завершенные клинические исследования, изучавшие взаимосвязь употребления кофе и изменения мозгового кровообращения. Ю.В. Бардик, Э.А. Середенко (1985) показано, что при нормальном артериальном давлении кофеин вызывает расширение сосудов головного мозга. Внутривенное введение кофеина как сосудорасширяющего средства успешно применяется при нарушениях мозгового кровообращения, протекающих по типу ангиоспазмов, тромбозов, сосудисто-мозговой недостаточности. Вместе с тем, некоторые авторы относят кофеин к средствам, оказывающим сосудосуживающий эффект в отношении церебральных сосудов, что во многом объясняет благоприятное влияние кофеина при мигрени.

более подробно в статье «Влияние кофеина на церебральное кровообращение» И.В. Козачук, журнал «Вестник тамбовского университета. Серия: естественные и технические науки», т.15, вып.1, 2010 [читать]

Кофеин как нейропротектор. Хорошо известно, что кофе временно ускоряет мыслительные процессы. Имеются исследования, свидетельствующие о длительном влиянии кофе на мыслительную деятельность. Исследование, опубликованное в Journal of Alzheimer’s Disease, показало, что у пациентов с умеренными когнитивными нарушениями и уровнем кофеина плазмы > 1200 нг/мл (позволялось от 3 до 5 чашек кофе в день) прогрессирование деменции не происходило в течение следующих 2 - 4 лет. Соответствующие исследования на мышах показывают, что кофеин подавляет ферменты, участвующие в образовании бета¬амилоида, в то время как употребление кофе повышает уровни гранулоцитарного колониестимулирующего фактора, интерлейкина-10 и интерлейкина-6, а цитокины также способствуют проявлению вышеописанных свойств. Содержащий кофеин кофе уже давно считается нейропротектором для лечения болезни Паркинсона, а современные исследования свидетельствуют, что изменения в гене GRIN2A, кодирующем глутаматные рецепторы, влияют на риск развития болезни Паркинсона у людей, употребляющих кофе. Кроме того, данные, представленные в этом году на ежегодной конференции Американской академии неврологии, показали, что употребление 3 чашек кофе в день позволяет предотвратить образование телец Леви - доклинических патологических изменений при болезни Паркинсона. Несмотря на обнадеживающие результаты при нейродегенеративных заболеваниях, прием кофеина также был связан с уменьшением возраста дебюта болезни Хантингтона.Кофе как антидепрессант. Проведенное в 2011 г. исследование показывает, что увеличение употребления кофе может быть полезным и для нашего психического здоровья: у женщин, которые пили от 2 до 3 чашек кофе в день, риск развития депрессии был на 15 % ниже по сравнению с теми, кто выпивал менее 1 чашки в неделю. Снижение риска на 20 % наблюдалось среди тех, кто выпил 4 чашки и более кофе в день. Кратковременное влияние кофе на настроение может быть связано с изменением активности серотонина и допамина, несмотря на то, что механизмы, лежащие в основе его возможного долгосрочного влияния на настроение, вероятно, связаны с его антиоксидантными и противовоспалительными свойствами, которые играют определенную роль в развитии депрессивных расстройств.

© Laesus De Liro

Page 3

laesus_de_liro

Показания для проведения инвазивного (непрерывного) измерения внутричерепного давления (ВЧД) четко установлены для пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой (непрерывный мониторинг ВЧД рекомендован протоколами Американской ассоциации нейрохирургов [AANS] и Фонда травмы мозга [BTF] для пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой [ЧМТ] как средство контроля проводимой терапии и оценки прогноза). При этом показанием для мониторинга ВЧД прежде всего является коматозное состояние и наличие патологических изменений по данным КТ, а также коматозное состояние при отсутствии изменений на КТ, но при наличии любых двух из трех признаков: 1 - возраст свыше 40 лет, 2 - позно-тонические реакции (децеребрационная или декортикационная ригидность, эмбриональная поза), 3 - систолическое АД < 90 mmHg. По данным НИИ неотложной детской хирургии и травматологии (Москва) при ЧМТ мониторинг и ВЧД и ЦПД должен проводиться у всех пациентов с нарушением сознания по шкале комы Глазго < 7 баллов (глубокая кома) и 7 - 10 баллов (умеренная кома - сопор) при наличии одного или нескольких отягощающих факторов: смещение срединных структур мозга ≥ 4 мм, наличие создающих масс-эффект внутричерепных гематом и очагов ушиба, грубое сдавление базальных цистерн мозга.

За последние 15 - 20 лет использование ВЧД мониторинга не ограничивается только пострадавшими с ЧМТ. Перечень заболеваний, при которых проводится измерение ВЧД значительно расширился: внутричерепные кровоизлияния и САК, гидроцефалия, инсульт, сопровождающийся отеком головного мозга, постгипоксическая энцефалопатия, инфекционные менингиты, печеночная энцефалопатия (однако следует помнить, что показания для проведения инвазивного измерения ВЧД четко установлены для пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой).

Мониторинг ВЧД позволяет контролировать и управлять церебральным перфузионным давлением (которое отражает эффективность мозгового кровотока и является независимым прогностическим показателем) у пациентов с осложненным течением послеоперационного периода), а так же проводить направленную патогенетическую терапию при различной церебральной патологии. Мониторинг ВЧД позволяет оценить эффективность проводимой противоотечной терапии. Нельзя проводить терапию, не оценив эффективность и продолжительность ее эффекта.

Длительность проведения мониторинга ВЧД диктуется необходимостью стабилизации состояния больного. Поэтому при отсутствии риска последующего ухудшения мониторинг прекращается. Одним из условий является стойкая нормализация ВЧД в течение суток в сочетании с одновременным регрессом неврологических нарушений.

В зависимости от локализации дренажных систем существуют следующие инвазивные методики измерения внутричерепного давления (ВЧД): внутрижелудочковые (1), интрапаренхиматозные (2), эпи- и субдуральные (3, 4), субарахноидальные (5). При сохраненной циркуляции ЦСЖ возможно измерение ВЧД с использованием люмбального дренажа.

Наружное вентрикулярное дренирование с использованием катетера, расположенного в одном из желудочков мозга, является наиболее ранним методом мониторинга ВЧД и сохраняет за собой право называться «золотым» стандартом (мониторинга ВЧД). К преимуществам данной методики относится возможность дренирования цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) и непосредственного интратекального введения лекарственных препаратов, например антибиотиков. Для вентрикулярного измерения ВЧД в точке Kохера (2 см кпереди и 2 см кнаружи от места пересечения сагиттального и коронарного [венечного] швов черепа) выполняется вентрикулостомия. Измерение ликворного желудочкового давления проводится при помощи тензометрического датчика, который располагается экстракраниально на уровне наружного слухового отверстия. Именно данное положение трансдьюссера обеспечивает нулевое значение ВЧД, что соответствует анатомической проекции отверстия Монро. Данная методика измерения ВЧД остается эталонной со времен работ Lundberg. Метод не требует дорогостоящего оборудования, достаточно прост в использовании и интерпретации данных. К тому же этот метод является не только диагностическим, но и терапевтическим, так как позволяет контролировать ВЧД путем дренирования ликвора.

Современные технологии позволяют проводить одновременно непрерывное измерение и контролируемое дренирование ликвора со строгим контролем заданного уровня ликворного давления, не допуская развития гипердренирования и дислокации головного мозга. Такими возможностями обладает система LiquoGuard (Moller medical GmbH & CO.KG), позволяющая проводить контролируемое дренирование ликвора в пределах заданных значений ликворного давления.Среди существующих инвазивных методик мониторинга ВЧД в наибольшей степени соответствует показаниям внутрижелудочкового измерения ВЧД паренхиматозный метод. Датчик устанавливается через трефинационное отверстие (в точке Кохера, которая используются при пункции переднего рога бокового желудочка) в паренхиму мозгового вещества (в премоторную зону недоминантного полушария) на глубину 2 - 2,5 см. Датчик ВЧД может фиксироваться с помощью специальной болт-системы (Richmond bolt), либо с предварительным тунелированием под кожей. Паренхиматозный метод измерения ВЧД считается предпочтительным, так как лучше остальных методов. Все попытки внедрения новых методик преследовали единственную цель - снизить вероятность инфекционных и геморрагических осложнений, а так же упростить способ установки датчика ВЧД. Однако на сегодняшний день принято считать, что измерения ВЧД в субдуральном, эпидуральном и субарахноидальном пространствах менее точно в сравнении с паренхиматозным и вентрикулярным измерением. Измерение ВЧД в люмбальном пространстве (точнее измерение ликворного давления) имеет ограничения из-за неточности измерения при наличии компрессии ликворопроводящих путей. К тому же необходимо помнить, что люмбальная пункция при отеке мозга может вызвать аксиальную дислокацию и вклинение мозга. В современных рекомендациях по детской нейротравматологии допускается дренирования люмбального пространства, как дополнительная опция при купировании неуправляемой внутричерепной гипертензии (ВЧГ). Метод рассматривается как способ, увеличивающий резерв краниоспинального пространства. Есть опыт использования вспомогательного люмбального дренирования при некупируемой ВЧГ у пациентов с ЧМТ и САК (при этом авторы делают оговорку, что люмбальное дренирование можно использовать только при проходимости ликворопроводящих путей и отсутствии блока на уровне охватывающей цистерны).Недостатки инвазивных методов контроля ВЧД:

■ фиброволоконные датчики подвергаются устойчивому нулевому «дрейфу», который в некоторых случаях требует перекалибровки или замены трансдьюсера в условиях операционной;

■ вероятность возникновения технических трудностей при выполнении вентрикулостомии на фоне диффузного отека мозга и суженных боковых желудочков;

■ установка вентрикулярных и люмбальных дренажей увеличивает риск повреждения головного или спинного мозга (в т.ч. геморрагических осложнений - 1,1%) и инфицирования (5%), особенно при повторном дренировании или частых манипуляциях с катетером (риски, связанные с процедурой мониторинга ВЧД, часто превышают ценность получаемых при мониторинге данных);

■ инвазивный контроль (мониторинг) ВЧД фактически ограничен нейрореанимационными отделениями и специализированными клиниками и не может рутинно использоваться в больницах общего профиля и отделениях неотложной и амбулаторной помощи.

Потенциально возможный контроль ВЧД без проведения оперативного вмешательства в отсутствие риска развития инфекции либо кровоизлияния широко востребован специалистами и может стать «золотым стандартом» в лечении больных с патологией ЦНС. Если при этом метод относительно недорог, точен и не требует присутствия специалиста для правильной интерпретации результатов, он позволит контролировать ВЧД у пациентов с различной патологией. В литературе освещены различные способы инвазивной и неинвазивной оценки ВЧД, при этом поиски более точного и легко воспроизводимого метода неинвазивного мониторинга ВЧД продолжаются.

doctorspb.ru

© Laesus De Liro

Page 4

laesus_de_liro

Аденомы гипофиза относятся к распространенным опухолям головного мозга: занимают третье место по частоте встречаемости среди всех первичных интракраниальных опухолей (после глиом и менингиом), что составляет до 10 - 18%. Заболевание аденомой гипофиза в 75 % случаев приходится на трудоспособный возраст - от 20 до 50 лет (заболеваемость увеличивается с возрастом). Распространенность гормонально-активных аденом составляет до 20 на 1000000 населения, с ежегодным выявлением 2 случаев на 1000000. Распространенность неактивных аденом гипофиза, по данным различных авторов, до 70 - 90 случаев на 1000000. Несмотря на то, что наиболее часто встречаются доброкачественные аденомы, данная патология является достаточно серьезной в связи с развитием у больных эндокринно-обменных (акромегалия, половые расстройства, адипозогенитальная дистрофия) и нейроофтальмологических (первичная атрофия зрительных нервов, изменение полей зрения) нарушений, а также другой очаговой неврологической симптоматики, обусловленной прогрессированием опухолевого процесса. Поэтому своевременное выявление аденомы гипофиза является актуальной проблемой для неврологов, эндокринологов и врачей общей практики. В данном сообщении пойдет речь о том, какие и в какой последовательности методы лучевой диагностики предпочтительно выбрать для выявления указанной выше патологии. При обследовании больных с подозрением на аденому гипофиза целесообразно во всех случаях выполнить рентгенографию (краниографию) области турецкого седла с целью изучения состояния костных структур. Рентгенодиагностика опухолей гипофиза основывается на определении размеров турецкого седла и детальном изучении его стенок (структуры, толщины, контура, распространенности изменений). У здоровых людей нормальные размеры турецкого седла составляют: сагиттальный - 12 - 15 мм, вертикальный – 8 - 9 мм. Большие аденомы гипофиза, вызывая значительное увеличение размеров, расширение входа в турецкое седло, истончение и укорочение клиновидных отростков, углубление дна, выпрямление, разрушение спинки седла, как правило, не представляют диагностических трудностей. При этом удается не только выявить аденому гипофиза, но и определить характер и направление роста (супра-, инфра-, пара-, ретроселлярный). Увеличение размеров турецкого седла может быть обусловлено также «пустым» турецким седлом. При этом в стенках седла не выявляется деструктивных изменений.

К рентгенографическим признакам аденомы можно отнести:

■ явные признаки: увеличение размеров турецкого седла, двухконтурность турецкого седла;

■ косвенные признаки: локальный или тотальный остеопороз спинки или стенок седла, локальное истончение стенки седла, истончение передних и задних клиновидных отростков, неровность участка внутреннего контура костной стенки седла.В дальнейшем в зависимости от технических возможностей следует прибегнуть к магнитно-резонансной (МРТ) или к компьютерной томографии (МРТ). При этом следует помнить, что МРТ является основным методом диагностики (который позволяет выявить аденомы размерами менее 5 мм), а КТ применяют только при наличии противопоказаний к проведению МРТ и в экстренных ситуациях при невозможности провести МРТ. КТ-исследование позволяет выявить изменения плотности гипофиза и, следовательно, дифференцировать микро- и макроаденомы, «пустое» седло и кисты от нормальной ткани гипофиза. Тем не менее, патология хиазмально-селлярной области трудна для диагностики с помощью КТ-исследования из-за наличия артефактов и невозможности дифференцировать небольшие патологические образования, рентгенологическая плотность которых близка к плотности цереброспинальной жидкости или нормальной мозговой ткани. К тому же доза рентгеновского облучения является тем фактором, который ограничивает возможность многократного исследования и длительного динамического наблюдения.

Увеличить изображение:

скан 1

скан 2скан 3скан 4

Таким образом, методом выбора визуализации гипофиза, а также методом выбора топической диагностики новообразований гипоталамо-гипофизарной области является МРТ-исследование, которое позволяет различить малейшие изменения структуры гипофиза (что принципиально важно для диагностики функционально активных микроаденом [диагностический критерий - диаметр ≤ 1см]). Использование этого метода позволяет получить достаточно полную информацию о локализации, размерах, структуре, распространенности патологического процесса и динамического контроля в ходе лечения без количественного ограничения исследований. Костная ткань и различные обызвествления на МРТ не дифференцируются (поэтому перед любыми методами нейровизуализации и проводится рентгенография, которая позволяет выявить патологию костной ткани, например, деструкцию турецкого седла, а также выявить кальцинаты или гиперостозы хиазмально-селлярной области, что влияет на решение врача о необходимости дополнять планируемое МРТ-исследование компьютерной [рентгеновской] томографией).

В качестве уточняющей методики при МР-диагностике различных объемных образований головного мозга давно и широко применяется внутривенное контрастное усиление с использованием соединений гадолиния. Кроме того, на постконтрастных изображениях лучше дифференцируются особенности структуры опухоли, отдельно визуализируются солидный, кистозный компоненты, граница опухолевого узла и перитуморозного отека. Одним из наиболее перспективных направлений развития МРТ, является метод динамической контрастной МРТ с болюсным введением контрастного вещества. По мнению ряда авторов, динамическая контрастная МРТ обладает несомненными преимуществами перед обычной контрастной МРТ, т.к. при использовании этой методики исследователи имеют возможность оценить не только факт накопления контрастного вещества в опухолевом узле, но и динамику этого процесса с определением количественных временных параметров накопления (это позволяет получить важную дополнительную информацию). МРТ с динамическим контрастированием позволяет выявлять опухоли достаточно мелких размеров, около 0,2 - 0,3 см, что позволяет практически полностью избежать ошибок в интерпретации полученных данных (в диагностике микроаденомы гипофиза прицельная МРТ гипофиза с динамическим контрастированием является «золотым стандартом»). Еще одним из преимуществ данной методики является оценка накопления контрастного вещества кавернозными синусами, для исключения их инвазии опухолевым процессом. В сомнительных случаях рекомендуется проведение математического анализа с построением графика накопления контрастного вещества. Этот анализ позволяется наглядно, в графическом изображении, оценить динамику накопления соединений гадолиния отдельно солидным и кистозным компонентами опухоли, а также неизмененной тканью гипофиза в разных интересующих участках. При этом можно строить несколько простых графиков или один многокомпонентный.

Запомните! При подозрении на аденому гипофиза обязательно провести краниографию (турецкое седло), необходим осмотр эндокринологом, окулистом (поля зрения), визуализировать гипофиз, при этом МРТ является более предпочтительной по сравнению с КТ. Но в некоторых случаях показано и МРТ и КТ. В экстренных случаях или у пациентов, имеющих противопоказания для проведения МРТ, КТ является приемлемой альтернативой. Исследования должны проводиться в центрах с достаточным опытом в проведении подобных исследований. Необходимо уточнить характер гормональных исследований и направить пациента в специализированную клинику.

Читайте также:

учебное пособие «Заболевания гипоталамо-гипофизарной системы. Этиология, патогенез, клинические проявления. Основные вопросы диагностики и лечения» Л.Ю. Хамнуева, Л.С Андреева, И.Н. Кошикова, О.В. Шагун; ГОУ ВПО Иркутский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения и социального развития, 2009 [читать];

статья «Магнитно-резонансная диагностика аденом гипофиза» И.А. Лобанов, А.Н. Лавренюк, Д.Н. Никитин; ООО «Лечебно диагностический центр Международного института биологических систем», г. Н. Новгород; Нижегородский межрегиональный нейрохирургический центр (журнал «Медицинский альманах» №1, 2011) [читать];

статья «Магнитно-резонансная томография: контроль консервативного лечения при аденомах гипофиза, ассоциированных с гиперпролактинемией» Лукьянёнок П.И., ФГБУ «НИИ кардиологии СО РАМН», Томск (журнал «Фундаментальные исследова-ния» №7, 2014) [читать]

© Laesus De Liro

Page 5
  • ПСИХИАТРИЯ ДЛЯ НЕВРОЛОГА Распознавание психических и психосоматических расстройств даже для опытного врача не является простой задачей и…

  • Синдром хронического информационного истощения (далее: СХИС или squeezed-синдром, от англ. «squeezed», то есть «выжатый, предельно усталый»)…

  • Психовегетативный диатез (далее - ПВД) - это клинические проявления многофакторной наследственно-конституциональной предрасположенности как к…

  • … в отличие от других сенсорных систем, боль не может рассматриваться вне зависимости от переживающей ее личности. Все многообразие…

  • [ читать] (или скачать) статью в формате PDF Цель сообщения: показать, что проблема «бруксизм» актуальна не только для стоматологов…

  • [ читать] (или скачать) статью в формате PDF Актуальность этой темы продиктована сложной социально-психологической ситуацией в современной…

  • Криотерапия [греч. «kryos» – холод] - раздел физиотерапии, включающий физические методы лечения, отличительным признаком которых является…

  •   Психогенный зуд…

  • Для выявления расстройств депрессивного или тревожно–депрессивного спектра врач общей практики может использовать алгоритм диагностики…

Page 6

Previous Entry | Next Entry

laesus_de_liro

Попытка дать определение внутричерепному давлению (ВЧД) лишена смысла, поскольку это определение (дефиниция) будет содержать в себе понятия, которые определение и должно разъяснить, т.е. это будет выглядеть следующим образом: «Внутричерепное давление - это некое равномерно распрделяемое давление внутри полости черепа». А такое дополнение в определении как, например, «создаваемое нервной тканью, ликвором и кровью посредством механизма... [и т.д. и т.п.]» переведет определение в разряд целой статьи (поскольку в сокращенном виде, т.е. в виде определения, описание феноменологии и физиологии ВЧД приведет к обратному эффекту, требуемому от определения, а именно - вызовет недопонимание и заблуждения у изучающего ВЧД). Поэтому оставим эту попытку и прейдем к рассмотрению сущности феномена ВЧД и клинических аспектов ВЧД (что такое «давление» с точки зрения физики и что представляет из себя череп и внутричерепное пространство - доступно изложено в любом справочнике, в т.ч. и в рунете).Чтобы понять феномен ВЧД прежде всего, необходимо знать составляющие компоненты «внутричерепного» (т.е. компоненты мозгового черепа - жесткой костной оболочки). Перечислим их: нервная ткань (головной мозг и исходящие из него черепно-мозговые нервы [ЧМН]), соединительная ткань (причислим сюда артериальные сосуды, венозные сосуды и синусы, мозговые оболочки – мягкая, паутинная, твердая), кровь и ликвор. Однако из всех перечисленных компонентов величину ВЧД определяют: вещество мозга, ликвор и кровь, т.е. те компоненты, которые потенциально имеют нестабильность (динамичность) объема. В норме они находятся в следующих пропорциях: головной мозг - 76 - 83% объема черепа, ликвор - 7 - 8%, кровь - 10 - 16%. Также приводятся следующие данные: мозговое вещество составляет 80 - 85% интракраниального объема (или 1200-1600 мл: нейроны 500-700 мл, глия 700-900 мл, внеклеточная жидкость до 75 мл), кровь и ликвор суммарно составляют 15 - 20% интракраниального объема, т.е. приблизительно по 100 - 150 мл).Всё это многообразие «внутричерепного» за счет создаваемого им давления, т.е. силы, действующей на единицу площади (к которой приложено измеряющее давление устройство) «функционально» (взаимосвязано) и в «здоровом организме» целесообразно, во-первых, стабилизации оптимальной пространственной ориентации головного мозга относительно костного и соединительно-тканного каркаса мозгового черепа в зависимости от текущих нагрузок на организм, во-вторых, обеспечению оптимального уровня обменных процессов между кровью, ликвором и нервной тканью (разница - градиент - между ВЧД, системным артериальным и венозным давление определяет объем кровенаполнения головного мозга).Нормальные значения ВЧД могут варьировать в зависимости от возраста, положения тела, и клинического состояния. У взрослого человека в состоянии покоя на спине ВЧД колеблется от 5 до 15 мм рт.ст., а в положении стоя может принимать отрицательное значение до –5, а при наличии шунтирующей системы не должно быть ниже –15 мм рт.ст. В детском возрасте оно составляет величину от 3 до 7 мм рт.ст, а у новорожденных оно в пределах от 1,5 до 6 мм рт.ст. Значение ВЧД свыше 15 - 18 мм рт.ст. считается патологическим состоянием: умеренная внутричерепная гипертензия - 15 - 25 мм рт. ст., гипертензия средней тяжести - 25 - 40 мм рт. ст., тяжелая внутричерепная гипертензия - более 40 мм рт. ст.

… продолжение следует

doctorspb.ru

© Laesus De Liro

Tags:

Уважаемые авторы научных материалов, которые я использую в своих сообщениях! Если Вы усматривайте в этом нарушение «Закона РФ об авторском праве» или желаете видеть изложение Вашего материала в ином виде (или в ином контексте), то в этом случае напишите мне (на почтовый адрес: [email protected]) и я немедленно устраню все нарушения и неточности. Но поскольку мой блог не имеет никакой коммерческой цели (и основы) [лично для меня], а несет сугубо образовательную цель (и, как правило, всегда имеет активную ссылку на автора и его научный труд), поэтому я был бы благодарен Вам за шанс сделать некоторые исключения для моих сообщений (вопреки имеющимся правовым нормам). С уважением, Laesus De Liro.

laesus-de-liro.livejournal.com

Дисплазия головного мозга

Образование множественных полостей в тканях головного мозга развивается у плода в утробе матери, или в течение нескольких лет после рождения ребенка. Дисплазия полушарий – аномалия, которая затрагивает некоторые участки мозговой коры и проявляется в кратковременных обмороках, припадках или внезапных конвульсиях, которые провоцируют двигательную, мыслительную или психическую дисфункцию.

Дисплазия: особенности

Фокальная дисплазия головного мозга выливается не только в эпилепсию, но, также оказывает негативное влияние на всю нервную систему.

Дисплазия головного мозга бывает:

  • Фокальная корковая – неправильно развитый участок мозга, провоцирующий патологическую (электрическую) активность мозговой коры, нарушает нейронные миграции. Локализация – лобовая или височная область, образуются баллонные клетки особо крупных размеров;
  • Региональная – нарушается процесс формирования тканей или органов;
  • Диффузная пахигирия или агирия – недоразвитость извилин, гладкая поверхность полушарий, утолщение главных извилин из-за дистрофии более мелких;
  • Полимикрогирия – бороздки извилин начинают выпрямляться или истончаться;
  • Шизэнцефалия – щели, которые разделяют мозговое вещество на несколько частей (результат ишемической деструкции серого вещества в первые недели внутриутробного развития);
  • Нейронная гетеротопия – нарушение нейронной миграции на последних сроках беременности (35 неделя);
  • Голопрозэнцефалия – сбои в развитии мозга эмбриона по срединной линии (диагностируют нарушения в обоих полушариях);
  • Унилатеральная гемимегалэнцефалия – диспластическое увеличение одной из гемисфер, нарушается рисунок извилин;
  • Микрополигирия – извилины очень мелкие и множественные;
  • Поликистозная дисплазия – образования кист во множественном числе внутри мозговых тканей весьма сложно удалить хирургическим путем. Единичные образования не угрожают жизни.

Диффузная агирия может вызвать синдром двойной коры (аномалию развития нервной системы). Ребенок отстает в умственном развитии, быстро утомляется, проявляются первые признаки эпилепсии. Болезнь заявляет о себе в течение 1 года жизни малыша. Дольше 12 месяцев дети не выживают.

При микрополигирии ребенок недоразвит в мышлении, неспособен разговаривать, пережевывать или проглатывать пищу, отсутствует мимика.

При полимикрогирии (двусторонний перисильвиев синдром), вместе с множественными мелкими извилинами нарушается внутреннее строение мозговой коры. Ребенок не может жевать, глотать, лицевые мышцы ослаблены, возникают припадки эпилепсии (особенно первые 12 месяцев). Лекарства судороги не снимают.

При голопрозэнцефалии диагностируют аномалию мозговых желудочков, асимметрию лицевых мышц. Сечение полусфер мозга (из-за аномалии 13-15 хромосом) несовместимо с жизнью.

При фокальной корковой дисплазии, больной, непосредственно перед эпилептическими приступами ведет себя своеобразно: топчется на месте, эмоционально жестикулирует. Длительность самого припадка не более минуты. Данная патология формируется за 5-6 недель до рождения.

Дисплазия головного мозга, общие признаки – увеличение размеров головы (незаметное или явное), периодические короткие обмороки, эпилепсия, судороги конечностей.

Дисплазия головного мозга: причины

Детская неврологическая инвалидность из-за аномалий головного мозга – довольно распространенное явление, но редко зависит от наследственного фактора (всего 1 %). Патология формируется в период беременности, может развиваться и видоизменяться на каждой неделе срока. Именно поэтому довольно сложно определить, в какой именно момент остановилось внутриутробное развитие.

Факторы, которые неблагоприятно влияют на развитие нервной системы:

  • Экзогенный фактор: загрязнение окружающей среды, загазованность, промзона, химические испарения и токсины, которые вдыхает мать на протяжении 9 месяцев беременности;
  • Наследственность (генетический фактор);
  • Инфекции и грибки (токсоплазмоз, листерии, вирус Коксаки);
  • Постоянное повышение температуры тела у матери;
  • Наличие вредных привычек: употребление спиртных напитков, курение;
  • Генетическая мутация нервной трубки во время ее формирования (3-4 неделя беременности).
Диагностика и лечение

При обнаружении эпилепсии, необходимо провести обследование (МРТ головного мозга) на мощном высокопольном томографе (магнитное поле 1,5 до 3 Тл), для установления точной причины приступов. Чаще всего, эпилептические припадки вызывает фокальная корковая дисплазия. Статистика весьма печальна, так как многие специалисты плохо знакомы с заболеванием и совершают ошибки – диагностируют раковые новообразования или вовсе не видят серьезной проблемы.

Вместе с МРТ проводят компьютерную томографию, электроэнцефалографию (вычисляется суммарная активность головного мозга), обязательно назначают консультацию опытного невролога.

Лечение заключается в приеме противосудорожных препаратов. После установки точного диагноза, могут назначить «Карбамазепин» – противоэпилептическое, противосудорожное средство, «Диазепам», «Топирамат», «Леветирацетам».

Сложность заключается в том, что лекарства не всегда оказывают нужный эффект, поэтому не исключена операция.

С этой статьей читают:

Неврастения: симптомы, лечение

Синдром Марфана: симптомы и признаки

Как вылечить храп в домашних условиях

Facebook

Twitter

Мой мир

Вконтакте

Одноклассники

Pinterest

xn--80ajamittfn6b.xn--p1ai


Смотрите также